Решение есть — дешевое и простое

Решение есть — дешевое и простое

Все мы знаем, что людям свойственно жаловаться, в особенности на то, насколько ужасен современный мир по сравнению с прошлым.

Почти всегда люди ошибаются. Практически в любой сфере (война и мир, уровень преступности, дохода или образования, организация транспорта, безопасность труда, здравоохранение) XXI век представляется более дружелюбным по отношению к обычному человеку, чем любой другой период в истории.

Возьмем, к примеру, рождение детей. В индустриальных странах уровень смертности матерей при родах составляет 9 женщин на каждые 100 000 рождающихся детей. Всего лишь сто лет назад этот показатель был выше более чем в пятьдесят раз.

Одной из наиболее опасных проблем при беременности была так называемая родильная горячка, часто приводившая к фатальному исходу как для матери, так и для ребенка. В 1840-х годах этой болезнью были охвачены даже некоторые из лучших больниц Европы, такие как London General Lying-in Hospital, Paris Maternite и Dresden Maternity Hospital. В больницы поступали здоровые женщины, готовые родить ребенка. Там они контактировали с инфицированными пациентками, быстро заболевали и умирали.

Возможно, лучшей больницей того времени была венская Allgemeine Krankenhaus. В период между 1841 и 1846 годами врачи из этой больницы приняли более 20 тысяч родов, однако примерно 2 тысячи рожениц (каждая десятая) умерли. В 1847 году ситуация ухудшилась: от родильной горячки умерла каждая шестая пациентка¹.

Именно в этом году Игнац Земмельвайс, молодой доктор, уроженец Венгрии, был принят на работу в родильное отделение на должность заместителя директора. Земмельвайс был отзывчивым человеком, тонко чувствующим страдания других. Он был настолько поражен постоянной гибелью людей, что решил во что бы то ни стало положить этому конец².

В отличие от многих чувствительных людей Земмельвайс был способен отставить эмоции в сторону и сконцентрироваться на фактах, известных или неизвестных ему.

Первый толковый вывод, к которому он пришел, заключался в том, что доктора на самом деле совершенно не представляли себе, что именно вызывало родильную горячку. Они, может быть, пытались убедить окружающих в обратном, однако запредельный уровень смертности опровергал их слова. Земмельвайс постарался сформулировать все возможные, пусть и самые дикие, причины возникновения горячки:

— Неправильное поведение в первые месяцы беременности. К примеру, тесная одежда и белье (притом что размеры матки увеличиваются) содействуют тому, что фекалии дольше задерживаются в тонком кишечнике, вследствие чего происходит их загнивание и проникновение элементов гниения в кровеносную систему.

— Состояние воздуха, миазмы в молоке, воздействие со стороны Земли и космоса, личная предрасположенность.

— Загрязнение воздуха в родильных отделениях.

— Наличие докторов-мужчин, которое, возможно, ранило добродетель рожениц и приводило к возникновению патологий.

— Простуда, неправильное питание, недостаточная продолжительность отдыха после родов и переход на своих ногах из родильного зала в палату.

Интересно отметить, что в то время считалось, что основные причины возникновения заболевания связаны с самими женщинами. Возможно, это каким-то образом перекликалось с тем, что большинство докторов того времени были мужчинами. И хотя медицина XIX века может показаться в наши дни довольно примитивной, мудрость и авторитет докторов делали их практически непогрешимыми в глазах окружающих. Однако сам факт наличия родильной горячки свидетельствовал о печальном противоречии: когда женщины рожали детей дома при содействии повивальных бабок (что было распространено в то время), вероятность их гибели от родильной горячки была примерно в шестьдесят раз меньше по сравнению с родами в клинике.

Парадоксально, но роды в современной больнице с помощью квалифицированных докторов являлись более опасными, чем домашние роды на старом матрасе при содействии деревенской бабки. Как это могло быть возможным?

Для того чтобы разгадать эту загадку, Земмельвайс погрузился в анализ данных.

Собрав статистику смертности в своей собственной больнице, он обнаружил ужасающую тенденцию. В больнице было два отдельных родильных зала. В первом работали мужчины (врачи и санитары), а во втором управление родами осуществлялось акушерками и вспомогательным персоналом женского пола. Был очевиден значительный разрыв между уровнями смертности в двух отделениях.

Почему же показатель смертности в отделении с мужским персоналом был более чем в два раза выше?

Земмельвайс подумал, что в отделение с мужским персоналом попадали более слабые или больные пациентки. Но быстро отказался от этой мысли. Пациентки распределялись по отделениям не в зависимости от своего состояния, а в зависимости от дня недели и часа, в который они поступали в больницу. В зависимости от особенностей протекания беременности будущая мать попадала в больницу, когда приходило время рожать, а не когда ей это было удобнее. Эта методика распределения не была ни совершенно случайной, ни контролируемой, однако соответствовала целям Земмельвайса: проводившееся распределение подтверждало, что различия в показателях смертности не были связаны с различиями внутри совокупности пациенток.

А может быть, женщины умирали вследствие самого факта присутствия мужчин в столь деликатной ситуации?

Земмельвайс подумал, что это маловероятно. Изучив показатели смертности новорожденных в двух отделениях, он вновь обнаружил, что присутствие в «мужском» отделении было для них гораздо более опасным: в нем умирало 7,6 процента новорожденных по сравнению с 3,7 процента в отделениях, где делами заправляли акушерки. Смертность среди новорожденных мужского и женского пола была одинаковой. Как заметил Земмельвайс, было крайне маловероятно, что новорожденные были «каким-то образом оскорблены тем, что начали свою жизнь в присутствии мужчин». Соответственно, не было никаких оснований предполагать, что присутствие мужчин являлось причиной смертей среди матерей.

Возникло предположение, что пациентки, попадавшие в отделение с мужским персоналом, узнавали о высоком показателе смертности в нем, и это «так их пугало, что они сами вызывали у себя это заболевание». Земмельвайс не принял это объяснение: «Можно предполагать, что солдаты, участвующие в кровопролитных боях, боятся смерти. Однако эти солдаты почему-то не умирают от послеродового сепсиса».

Нет, болезнь вызывалась каким-то другим фактором, присущим исключительно отделению с мужским персоналом.

К тому времени Земмельвайс достоверно выяснил несколько фактов:

— Даже женщины из беднейших слоев общества, рожавшие детей на улице и лишь потом попадавшие в больницу, не обязательно заражались горячкой.

— Женщины, находившиеся в отделении свыше двадцати четырех часов, почти гарантированно заболевали.

— Доктора не заражались заболеванием от женщин или новорожденных; соответственно, болезнь не была заразной.

Тем не менее загадка оставалась неразгаданной. «Мы не были уверены ни в чем; мы не могли найти объяснения; любые данные подвергались сомнению, — писал Земмельвайс. — Единственное, что не подвергалось сомнению, — это огромное количество смертей».

К решению проблемы его подтолкнула случившая с ним трагедия. Один уважаемый Земмельвайсом преподаватель внезапно скончался в результате несчастного случая. Он руководил работой студента, производившего вскрытие, и внезапно скальпель студента соскользнул и порезал палец преподавателя. Земмельвайс заметил, что страдания, которые тот испытывал перед смертью — двусторонний плеврит, перикардит, перитонит и менингит, — были «идентичны тем, от которых умерло множество рожениц».

Случай с преподавателем также казался загадочным. Земмельвайс заметил, что преподаватель умер от «частиц ткани трупа, которые попали в его кровеносную систему». Возможно, такие же частицы попадали в кровеносную систему умиравших впоследствии женщин?

Разумеется!

В те годы больница Земмельвайса, как и многие другие первоклассные больницы, активно занималась изучением анатомии. Основным инструментом изучения были вскрытия. Студент-медик может лучше всего изучить признаки заболевания, когда держит в руках больной орган, а не пытается найти решение, изучая состав крови, мочи и желчи. В больнице Vienna General было принято, что каждый умерший пациент (в том числе женщины, умершие от родильной горячки) перевозился в анатомический зал.

Однако доктора и студенты часто направлялись в родильное отделение сразу из анатомички. Максимум, что они делали перед этим, — это слегка вытирали руки. И хотя медицинское сообщество приняло идею микробов (согласно которой многие болезни переносятся живыми микроорганизмами, а не воздушным путем или через заразных животных) лишь через пару десятилетий после описываемых нами событий, Земмельвайс в точности понял, в чем заключается разгадка. Именно доктора несли ответственность за возникновение родильной горячки. Именно они переносили «болезнетворные частицы» с трупов в тела женщин, рожавших детей. Это объясняло, почему уровень смертности в отделении с мужским персоналом был настолько выше, чем в отделении с женским персоналом. Это также объясняло, почему женщины в отделении с мужским персоналом умирали чаще, чем женщины, рожавшие дома или даже на улице, и почему женщины, долго находившиеся в больнице, имели больше шансов заразиться: чем больше женщина находилась в палате, тем чаще ее матка подвергалась пальпации докторами и студентами, на руках которых оставались следы ранее проведенного вскрытия.

«Никто из нас не догадывался, — впоследствии признавал Земмельвайс, — что мы сами служим источником огромного количества смертей».

Но благодаря его усилиям стало возможным разорвать эту фатальную цепь. Он приказал всем докторам и студентам в обязательном порядке дезинфицировать руки в растворе хлорки после проведения вскрытий. Показатель смертности в «мужском» отделении упал до одного процента. В течение следующих двенадцати месяцев деятельность Земмельвайса спасла жизни 300 матерей и 250 младенцев — и это всего в одном отделении одной из больниц.

Как мы уже писали выше, закон непредвиденных последствий является одним из самых мощных законов, действующих в нашем мире³.

Правительства часто принимают законы, направленные на защиту самых уязвимых элементов общества, однако дело заканчивается тем, что именно эти элементы страдают от подобных законов чаще всего.

Рассмотрим, к примеру, Закон о защите американцев-инвалидов (ADA), роль которого состояла в защите рабочих-инвалидов от дискриминации⁴. Это доброе намерение, не правда ли? Конечно же да — однако данные со всей определенностью показывают нам, что в результате количество рабочих мест для рабочих-инвалидов в США сократилось. Почему? После принятия закона ADA работодатели настолько обеспокоились тем, что отныне не имеют возможности наказать или уволить рабочих-инвалидов, что для начала решили не брать их на работу.

К столь же противоположным изначальному замыслу последствиям привело появление Закона о защите видов, находящихся под угрозой исчезновения⁵. Землевладельцы испугались, что их участки могут стать привлекательными для редких животных или даже животных, которые могли оказаться под защитой когда-либо в будущем. Поэтому они занялись массовой вырубкой лесов на своих участках, чтобы сделать их менее привлекательными. Недавними жертвами этой глупости стали воробьиный сыч и кокардовый дятел. Некоторые экономисты, специализирующиеся на вопросах окружающей среды, утверждают, что «реализация Закона о защите видов, находящихся под угрозой исчезновения, не приводит к защите животных, а, наоборот, представляет угрозу для их существования».

Политики иногда пытаются думать как экономисты и используют ценовые механизмы для стимулирования правильного поведения. Не так давно многие правительства решили ввести дифференцированную плату за отходы в зависимости от количества выбрасываемых мешков мусора. Они полагают, что если людям придется платить за каждый мешок производимого ими мусора, то у них появится сильный стимул к тому, чтобы сокращать количество этого мусора.

Но подобный тип ценообразования также дает людям стимул к тому, чтобы набивать свои мусорные мешки еще плотнее (среди специалистов подобная тактика получила название «танцев с притопом а-ля Сиэтл») или попросту выбрасывать мусор где-нибудь в лесу (именно это произошло около города Шарлоттесвилль, штат Вирджиния)⁶. Жители Германии, не желавшие платить повышенный налог на мусор, начали выбрасывать в канализацию так много неиспользованных продуктов питания, что система канализации моментально наполнилась полчищами крыс⁷. Новый налог на мусор в Ирландии привел к возникновению тенденции сжигания мусора во внутренних дворах домов — что было не только плохо для окружающей среды, но и привело к росту травматизма: в дублинской больнице Сент-Джеймс был зафиксирован рекордный трехкратный рост числа пациентов, поступавших с ожогами, полученными в процессе сжигания мусора⁸.

Подобные законы, созданные с благими намерениями, способны наносить ответный удар на протяжении столетий. Согласно библейским правилам, у иудеев принято прощать все долги каждый «год отдохновения», то есть каждый седьмой год⁹. Не стоит переоценивать плюсы такого подхода для должников: во все остальные годы по отношению к ним применялись жесткие санкции. Кредитор имел право даже забрать их детей в рабство.

Разумеется, если вы выступали в роли кредитора, то видели эту ситуацию с прощением долга по-другому. Зачем давать деньги в долг какому-нибудь обувщику, когда тот может просто разорвать свою долговую расписку на мелкие клочки в момент наступления седьмого года?

Поэтому кредиторы пользовались системой, при которой основная сумма кредитов раздавалась в течение первого года после «года отдохновения», а в течение пятого и шестого годов начинали применяться самые жесткие санкции. В результате возникал циклический кредитный кризис, больно ударявший по людям, которым был призван помогать закон.

Однако в истории закона непредвиденных последствий есть не так много примеров, подобных открытому Игнацем Земмельвайсом: доктора, пытавшиеся получить знания, призванные спасать тысячи и тысячи жизней, проводили тысячи вскрытий, которые, в свою очередь, вели к потерям многих и многих тысяч других жизней.

Разумеется, хорошо, что прекрасная работа по анализу данных, проделанная Земмельвайсом, позволила понять, как прервать этот порочный круг. Но важно отметить (и это одна из основных мыслей нашей главы), что предложенное Земмельвайсом решение — добавление незначительного количества хлорного раствора в воду, которой врачи мыли руки, — было удивительно простым и крайне недорогим. Иногда в процветающем мире принято хулить простые и недорогие решения; наша задача состоит в их защите.

Есть и другой заметный, хотя и менее печальный пример, связанный с деторождением, — щипцы¹⁰. Часто бывает, что в процессе родов ребенок двигается по родовым путям неправильно. При этом велика вероятность того, что он застрянет, а это представляет угрозу как для матери, так и для самого ребенка. Щипцы, представляющие собой набор простых металлических захватов, позволяют доктору или акушерке аккуратно вытащить младенца.

Несмотря на свою эффективность, щипцы спасли не так много жизней, как могли. Считается, что это устройство было изобретено в XVII веке лондонским гинекологом по имени Питер Чемберлен. Щипцы действовали так хорошо, что Чемберлен держал принцип их устройства в секрете. Он поделился секретом только со своими сыновьями и внуками, продолжившими семейный бизнес. Щипцы стали повсеместно использоваться лишь в середине XVIII века. К чему же привело хранение этой технологии в секрете? По словам хирурга и писателя Атула Гаванде, «в результате мы потеряли миллионы жизней».

Наиболее удивительной чертой всех недорогих и простых решений является то, что они применимы для решения проблем, кажущихся неразрешимыми. И, вне всякого сомнения, рано или поздно появляется очередной Земмельвайс или команда Земмельвайсов, которые начинают заниматься решением проблемы и достигают успеха. В истории можно найти массу примеров.

В начале нашей эры, примерно две тысячи лет назад, на Земле жило примерно 200 миллионов человек. К 1000 году это число выросло всего до 300 миллионов. Даже в 1750 году на планете жило всего 800 миллионов человек. Одной из основных и постоянных проблем для жизни была нехватка продовольствия, и многие ученые говорили, что планета попросту не способна прокормить больше людей. Население Великобритании постоянно сокращалось — по словам одного историка, «в основном потому, что сельское хозяйство не могло выдержать давления, связанного с необходимостью прокормить еще больше людей».

Однако наступило время сельскохозяйственной революции. Множество довольно простых инноваций (например, усовершенствованных инструментов, применение более высокоурожайных сельскохозяйственных культур или более эффективное использование капитала) привело к изменению методов ведения сельского хозяйства, а в итоге изменило саму жизнь на планете¹¹. В Америке конца XVIII века, по словам экономиста Милтона Фридмана, «для того чтобы прокормить население страны и обеспечить рост экспорта, требовались усилия 19 из каждых 20 работников». Через двести лет для того, чтобы прокормить все значительно выросшее население страны, требовались усилия всего 1 из 20 американских работников. Кроме того, этого было достаточно для того, чтобы превратить Соединенные Штаты в «крупнейшего экспортера продовольствия в мире».

Сельскохозяйственная революция высвободила миллионы рабочих рук, которые пригодились для промышленной революции. К 1850 году население планеты выросло до 1,3 миллиарда человек; к 1900 году — до 1,7 миллиарда, а к 1950-му — до 2,6 миллиарда. И вот тогда начались серьезные события. В течение последовавших пятидесяти лет население планеты выросло более чем в два раза и превысило 6 миллиардов. Если бы нам пришлось назвать один-единственный ингредиент, позволивший обеспечить столь значительный рост, мы назвали бы аммиачную селитру, крайне эффективное и очень дешевое удобрение. Не будет большим преувеличением сказать, что аммиачная селитра кормит весь мир. Если бы она вдруг исчезла, то, по словам экономиста-агрария Уилла Мастерса, «большинству людей пришлось бы переключиться на питание зернами и корнеплодами, а продукты животного происхождения и фрукты превратились бы в праздничные блюда или стали уделом лишь богатых людей».

Или возьмем, к примеру, китов¹². Люди охотились на них еще в античности, а к XIX веку именно китобойный промысел превратился в экономический двигатель, позволивший Соединенным Штатам превратиться во всемирную силовую станцию. Каждый квадратный сантиметр тела кита может пойти в дело. Поэтому киты представляют собой своего рода супермаркет для быстрорастущей страны: благодаря китам можно получать материалы для производства красок и лаков; текстиля и кожи; свечей и мыла; одежды и, само собой, продуктов питания (китовый язык является признанным деликатесом). Китовый ус использовался для производства корсетов, воротников, зонтов, парфюмерии, гребней и алого красителя для ткани (при производстве последнего также использовались, помимо прочего, и китовые экскременты). Китовый жир использовался в качестве смазки во многих механизмах, а также в качестве горючего для масляных ламп. Как заявил в своей книге «Левиафан» писатель Эрик Джей Долин, «американский китовый жир освещал весь мир».

Из 900 судов, использовавшихся для охоты на китов во всем мире, 735 были американскими, а американские китобои занимались своим промыслом во всех четырех океанах. В период между 1835 и 1872 годами китобои убили не менее 300 000 китов. В среднем они добывали более 7700 китов в год. В удачный год доходы от продажи китового жира и китового уса превышали 10 миллионов долларов, что в пересчете на нынешние цены составляет примерно 200 миллионов. Китобойный промысел был опасным и тяжелым делом, но тем не менее являлся пятой по масштабам отраслью в Соединенных Штатах; в ней работали семьдесят тысяч человек.

И вдруг ресурс, казавшийся вечным, начал исчезать — быстро и, как стало понятно впоследствии, неминуемо. Слишком много кораблей охотилось на слишком малое поголовье китов. Раньше, чтобы заполнить трюмы корабля китовым жиром, требовался год, теперь — четыре года. Разумеется, это привело к быстрому росту цен на горючее, что моментально отбросило экономику назад. В наши дни отрасль со сходными размерами считается «слишком большой, чтобы обрушиться», но дела в китобойной отрасли начали резко ухудшаться, последствия чего почувствовала на себе вся Америка.

Именно в это время отставной железнодорожный служащий по имени Эдвин Дрейк, использовавший паровую машину для бурения сланцев и материковых пород, смог найти нефть в Тайтусвилле, штат Пенсильвания. Будущее, пузырясь, вырвалось на поверхность. К чему рисковать жизнью и заниматься тяжелейшим трудом, преследуя подводных левиафанов по всему миру, с трудом вылавливать и разделывать их, если прямо под нашими ногами (можно сказать, в фундаменте нации) лежат огромные запасы энергии и терпеливо ждут, когда мы сможем поднять их на поверхность?

Нефть была не только дешевым и простым решением. Ей, так же как китам, можно было найти множество применений. Ее можно было использовать в качестве горючего для ламп, смазочного материала, топлива для автомобилей и обогрева домов; ее можно было превратить в пластик или даже в нейлоновые колготки. Новая нефтяная отрасль обеспечила работой множество безработных китобоев, а кроме того, в качестве своеобразного бонуса стала предвестником закона об охране исчезающих видов, так как благодаря ее развитию киты были спасены от почти поголовного уничтожения.

К началу XX века большинство инфекционных болезней, таких как оспа, туберкулез, дифтерит, практически прекратили свое распространение. Однако полиомиелит не сдавался¹³. Сложно придумать более пугающую болезнь. «Этой болезнью болели дети; средств предохранения от нее не было; излечение не гарантировало появления иммунитета; с риском заболевания сталкивался практически каждый ребенок, — утверждает Дэвид Ошински, автор книги Polio: An American Story, получившей в свое время Пулитцеровскую премию. — И разумеется, это заставляло родителей сходить с ума от беспокойства».

Полиомиелит был крайне таинственной болезнью, пик заболеваний которой приходился на летние месяцы, а причины ее возникновения оставались неизвестными (здесь можно заметить классический пример путаницы между причиной и совпадением: некоторые исследователи подозревали, что причиной возникновения полиомиелита являлось повышение частоты потребления мороженого в летние месяцы)¹⁴. Изначально было принято считать, что этой болезнью заболевают дети из трущоб (в особенности мальчики), однако быстро стало ясно, что ей подвержены и девочки, и жители довольно богатых районов. Даже Франклин Делано Рузвельт, живший далеко не в трущобах и вышедший из детского возраста, заболел этой болезнью в возрасте тридцати девяти лет.

Каждая эпидемия болезни приводила к новым карантинным мерам, а вместе с тем — к панике. Родители не разрешали своим детям видеться с друзьями, посещать бассейны, парки и библиотеки. В 1916 году ужасная эпидемия полиомиелита накрыла Нью-Йорк. Из 8900 зафиксированных заболевших умерло 2400 человек (в основном дети в возрасте до пяти лет). Эпидемия расширялась. Самым страшным был 1952 год. По всей стране было зафиксировано 57 тысяч случаев заболевания, 3 тысячи из них привели к летальному исходу, а еще 21 тысяча случаев — к полному параличу.

Жизнь после заболевания полиомиелитом в тяжелой форме была немногим лучше смерти. Некоторые жертвы не могли стоять на ногах, а кроме того, испытывали постоянную боль. Если были поражены мускулы грудной клетки, то больные были практически вынуждены жить внутри «железных легких» — аппарата искусственного дыхания, использовавшегося в США до 1950-х годов. Помимо роста числа жертв полиомиелита росла и стоимость медицинских услуг, связанных с лечением. «В те времена та или иная форма медицинского страхования была всего у неполных десяти процентов семей в стране, — пишет Ошински, — а расходы на лечение больного полиомиелитом (около 900 долларов в год) превышали средний размер годовой заработной платы (875 долларов)».

К этому моменту Америка уже была самой мощной страной в мире, победителем в двух мировых войнах. Перед ней открывалось ослепительно яркое будущее. Но имелись и небеспочвенные основания считать, что одна-единственная болезнь способна превратить ее в нацию калек.

Но когда наконец появилась вакцина (а по сути — целый набор вакцин), проблема полиомиелита была постепенно снята с повестки дня.

Если бы мы назвали вакцину «простым» решением, то тем самым принизили бы огромные усилия всех тех, кто помог остановить полиомиелит: исследователей-медиков (в первую очередь Ионаса Салка и Альберта Сабина); добровольцев, занимавшихся организацией финансирования (по словам Ошински, деятельность, организованная March of Dimes, стала «крупнейшей благотворительной акцией из когда-либо проводившихся в стране»); и даже мучеников, не относившихся к роду человеческому (для тестирования вакцин в страну было ввезено несколько тысяч обезьян).

С другой стороны, любая вакцина в принципе является самым простым медицинским решением. Давайте сравним два основных варианта лечения болезни. Первый вариант представляет собой процедуру или технологию, помогающую решить проблему после ее возникновения (примером такого подхода может служить операция на открытом сердце); чаще всего решения в рамках этого варианта являются довольно затратными. Второй вариант состоит в создании лекарства, способного предотвратить проблему; с точки зрения долгосрочной перспективы такой вариант представляется значительно более дешевым. Исследователи в области здравоохранения подсчитали, что если бы вакцина от полиомиелита не была изобретена, то Соединенным Штатам в наши дни пришлось бы постоянно заботиться не менее чем о 250 тысячах инвалидов, а сопутствующие расходы составили бы не менее 30 миллиардов долларов. И мы даже не говорим о «нематериальных издержках, связанных со страданием, смертью и страхом»¹⁵.

Пример с полиомиелитом уникален, но существует бесчисленное множество примеров применения дешевых и простых медицинских решений¹⁶. Новые лекарства для лечения язвы позволили снизить количество хирургических вмешательств примерно на 60 процентов; появление еще более дешевых медицинских препаратов позволило язвенникам экономить около 800 миллионов долларов в год. За первые двадцать пять лет применения препаратов лития для лечения маниакально-депрессивного психоза экономия расходов на госпитализацию составила около 150 миллиардов долларов. Даже элементарное фторирование воды позволяет ежегодно экономить около 10 миллиардов долларов на расходах, связанных со стоматологией.

Как уже было отмечено выше, смертность вследствие сердечных заболеваний значительно снизалось за последние несколько десятилетий. Вы можете сказать, что это связано с появлением таких дорогостоящих препаратов и методов лечения, как трансплантаты, ангиопластика и стенты.

На самом деле нет. Все эти процедуры отвечают лишь за крайне незначительную долю улучшения ситуации. Примерно половина случаев улучшений связана со снижением факторов риска, таких как высокий уровень холестерина и кровяного давления, — а этих улучшений можно добиться с помощью сравнительно недорогих медикаментов. Значительная часть улучшений связана с такими дешевыми препаратами, как аспирин, гепарин, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

К началу 1950-х годов автомобиль стал одним из самых популярных средств передвижения в Соединенных Штатах, по дорогам которых ездило около 40 миллионов машин¹⁷. Однако на тридцать пятой ежегодной встрече Национальной ассоциации автомобильных дилеров в январе 1952 года вице-президент шинной компании BFGoodrich заявил, что эта сказка скоро закончится: «Если показатель смертности будет расти прежними темпами, то это нанесет серьезный урон автомобильному бизнесу, так как люди попросту перестанут садиться за руль»¹⁸.

В 1950 году в дорожно-транспортных происшествиях в США погибло около 40 тысяч человек. Этот показатель примерно равен показателю сегодняшних дней, но прямое сравнение не должно вводить нас в заблуждение — в те времена люди проезжали значительно меньшие расстояния. Количество смертельных случаев на километр в 1950 году было примерно в пять раз выше, чем сейчас.

Почему же на дорогах гибло так много людей? Основными виновниками казались некачественно произведенные машины, плохое состояние дорог, неумелое вождение, однако о механизмах ДТП было известно не так много. И автомобильная отрасль не особо стремилась разобраться в происходящем.

Однако на сцене появился Роберт Стрэндж Макнамара¹⁹. Сегодня его чаще вспоминают как министра обороны времен войны во Вьетнаме и описывают его деятельность не в самых теплых тонах. Одна из причин неприязни к Макнамаре заключается в том, что он старался принимать решения, основываясь на статистическом анализе, а не на эмоциях или соображениях политической целесообразности. Иными словами, он вел себя как экономист.

И это не было простым совпадением. Он изучал экономику в Беркли, а затем учился в Гарвардской школе бизнеса, где впоследствии стал преподавать бухгалтерский учет, несмотря на довольно молодой возраст. Когда началась Вторая мировая война, Макнамара пошел добровольцем в армию, и аналитические способности привели его в Управление статистического контроля военно-воздушных сил.

Оружием его команды были данные. Доля неточных попаданий у американских бомбардировщиков, взлетавших с территории Великобритании и бомбивших Германию в течение дня, казалась неестественно большой (около 20 процентов). Пилоты давали различные объяснения своей неспособности поразить цель: неполадки в электрической системе, радиопомехи или проблемы, связанные со здоровьем. Однако более детальный анализ данных позволил Макнамаре сделать вывод о том, что все эти объяснения являются полной ерундой. По его мнению, настоящей причиной был страх. «Они знали, что шансы погибнуть чертовски велики, и находили всевозможные причины для того, чтобы пролететь мимо цели».

Макнамара сообщил об этом вышестоящему командиру, известному своим упрямством Куртису Ле Мею, который для начала лично возглавил ряд атак на ведущем самолете, а кроме того, пригрозил военным трибуналом каждому пилоту, сворачивающему от намеченной цели. Количество промахов, по словам Макнамары, «резко упало практически за считанные дни».

По окончании войны компания Ford Motor Company попросила Макнамару и его подчиненных поделиться своей мудростью на благо автомобильной отрасли. Макнамара хотел вернуться в Гарвард, но ему и его жене приходилось оплачивать внушительные счета за лечение (кроме прочего, и полиомиелита), поэтому он согласился поработать на Ford. Он быстро продвигался вверх по служебной лестнице, невзирая на то, что не был «своим парнем» в традиционном для отрасли смысле. «Вместо этого, — писал впоследствии один историк, — он был полностью погружен в осмысление таких передовых концепций, как безопасность, экономия топлива и основные функции автомобиля».

Макнамара был особенно озабочен показателями смертности и увечий, связанных с автомобильными авариями. Он начал спрашивать у профессионалов автомобильной отрасли, в чем может заключаться проблема. По его словам, в его распоряжении не было достаточных статистических данных.

Несколько специалистов в Корнельском университете занимались вопросами снижения смертности при авиаперелетах, и Макнамара попросил их изучить состояние дел в автомобильной индустрии. Они начали проводить эксперименты, в ходе которых обертывали человеческие черепа в различные материалы, а затем сбрасывали их с лестниц университетского общежития. Оказалось, что человеческие существа были более хрупкими, чем материалы, использовавшиеся в отделке автомобилей. «При авариях водитель обычно ударялся о рулевое колесо, — писал Макнамара. — А пассажир часто получал травмы из-за того, что ударялся о ветровое стекло или козырек над приборной панелью». Макнамара приказал, чтобы новые модели Ford имели более безопасное рулевое колесо, а приборная панель была обшита более мягким покрытием.

Однако он понял, что существует более удачное и более простое решение. Вместо того чтобы беспокоиться о том, к каким последствиям приведет удар головы пассажира во время столкновения, не лучше ли было сделать так, чтобы пассажир во время столкновения не имел возможности полететь вперед? Макнамара знал, что в самолетах используются ремни безопасности; почему бы не сделать то же самое в автомобилях?

«Я рассчитал среднегодовое количество смертей, которых можно было бы избежать, и эта цифра оказалась довольно высокой, — говорил он. — Затраты на установку системы ремней безопасности были минимальными, при этом люди, предпочитавшие их использовать, не чувствовали дискомфорта».

Макнамара обеспечил ремнями безопасности все автомобили, производившиеся компанией Ford. «Я полетел на сборочный конвейер в Техас, — вспоминал он. — Руководитель предприятия встретил меня у самолета. Я сел в автомобиль и пристегнул ремень, на что он сказал: "В чем дело? Вы не уверены в моих водительских качествах?"»

Как оказалось, руководитель предприятия разделял широко распространенное в то время предубеждение относительно ремней безопасности. Начальство Макнамары воспринимало их как «неудобные, дорогостоящие и совершенно бессмысленные». Тем не менее они послушали его совета и оснастили все новые модели Ford ремнями безопасности.

Разумеется, Макнамара оказался прав: со временем ремни безопасности позволили спасти множество жизней.

Однако ключевое слово здесь — «со временем». Человек с великолепным и рациональным мышлением столкнулся с одной из основополагающих проблем человеческой природы: человеку сложно менять свое поведение. Умный инженер, экономист, политик или родитель может придумать дешевое и простое решение проблемы, но если оно требует от людей изменения поведения, оно может не сработать. Каждый день миллиарды людей по всему миру ведут себя заведомо неправильно: они курят сигареты, чрезмерно увлекаются азартными играми или катаются на мотоциклах без шлемов. Почему? Просто потому, что они так хотят! Они получают от этого удовольствие, остроту ощущений или просто отдыхают от ежедневной суеты. И изменение их поведения, даже основанное на идеальных рациональных аргументах, представляется крайне сложным делом.

То же самое и с ремнями безопасности. В середине 1960-х годов Конгресс установил федеральные нормы безопасности, но даже через пятнадцать лет после этого использование ремней безопасности было удручающе небольшим — всего 11 процентов. Со временем этот показатель начал расти вследствие совершенно различных мер воздействия: угрозы штрафа; широкомасштабных кампаний по информированию населения; раздражающих звуковых и световых сигналов, напоминавших водителям о непристегнутом ремне; не последнюю роль сыграло и общественное признание того факта, что использование ремня не ставит под сомнение чью-то водительскую квалификацию. Использование ремней безопасности к середине 1980-х годов выросло до 21 процента, в 1990 году этот показатель составил 49 процентов, к середине 90-х — 61 процент, а в наши дни он составляет свыше 80 процентов²⁰.

В этом и заключается одна из основных причин того, что в Соединенных Штатах снизилось количество смертей в расчете на милю. Ремни безопасности снижают риск гибели почти на 70 процентов; с 1975 года ремни спасли жизни почти 250 тысяч человек²¹. Дорожно-транспортные происшествия уносят в наши дни свыше 40 тысяч жизней в год, но в целом вождение как таковое является не столь опасным делом. Высота показателя смертности связана с тем, что огромное число американцев проводит за рулем невероятное количество времени и проезжает около 3 триллионов миль в год²². Это приводит к одной смерти на каждые 75 миллионов миль пробега. Иными словами, если бы вы проводили за рулем по 24 часа в сутки и ехали со скоростью 30 миль в час, то могли бы погибнуть в автомобильной аварии лишь после 285 лет непрерывной езды. Если сравнивать этот показатель с показателями стран Африки, Азии или Ближнего Востока, где ремни безопасности используются значительно реже, то можно сказать, что вождение автомобиля в Соединенных Штатах является не более опасным делом, чем сидение на стуле²³.

Комплекты ремней безопасности (каждый из которых стоит около 25 долларов) представляют собой одно из наиболее низкозатратных устройств для спасения жизни, когда-либо изобретенных человеком. Ежегодные затраты на их установку во всех производимых в США автомобилях составляют около 500 миллионов долларов. Иными словами, спасение каждой жизни обходится в 30 тысяч долларов. Насколько этот показатель сопоставим с более сложной системой — подушками безопасности? Затраты на их установку в целом по США ежегодно составляют свыше 4 миллиардов долларов, иными словами, спасение одной жизни с помощью подушки безопасности обходится примерно в 1,8 миллиона долларов²⁴.

Роберт Макнамара, который не так давно покинул этот мир в возрасте девяноста трех лет, незадолго до смерти рассказал нам о своей мечте. Он хотел, чтобы ремни безопасности использовались 100 процентами водителей. «Многие женщины часто не используют ремни безопасности, так как они неудобны и нередко их конструкция не принимает во внимание наличие у женщин груди, — сказал он. — Я уверен, что конструкцию ремней можно было бы улучшить и сделать их более удобными. Это позволило бы повысить частоту их использования».

Сложно сказать, был ли он прав, говоря об отношении женщин к ремням безопасности. Но, вне всякого сомнения, существует одна группа людей, для которых конструкция ремней должна быть изменена. Мы говорим о детях.

Иногда подчиненное положение в семье имеет свои плюсы. Если семья из четырех человек выезжает на прогулку, то детей обычно сажают на заднее, довольно неудобное сиденье, в то время как папа или мама управляет автомобилем. Детям везет больше, чем они себе представляют: в случае аварии находиться на заднем сиденье гораздо безопаснее. Это справедливо даже в отношении взрослых. Обычно взрослые крупнее, а следовательно, у них больше шансов со всего размаху во что-то впечататься в случае аварии. Вполне нормально, когда детей сажают на заднее сиденье. К сожалению, чаще всего, когда родители выезжают на прогулки вдвоем, оба садятся на передние сиденья. Тем самым они избегают неловкости, при которой один из них находится на безопасном заднем сиденье, а второй остается впереди, на месте смертника.

Современные автомобили оснащены ремнями безопасности и на задних сиденьях. Но эти ремни были сконструированы с учетом параметров взрослых, а не детей. Если вы попытаетесь пристегнуть с их помощью свою трехлетнюю дочурку, то часть ремня в районе живота будет чересчур ослаблена, а вторая часть будет прижимать ее шею, нос или глаза, но никак не плечо.

К счастью, мы живем в мире, заботящемся о детях и оберегающем их, поэтому решение было найдено: им стало детское кресло с автономными ремнями безопасности²⁵. Впервые появившееся в 1960-х годах, оно сразу привлекло внимание самых заботливых родителей²⁶. Благодаря поддержке со стороны врачей, специалистов по вопросам безопасности на дорогах, а также (как ни удивительно) производителей автомобильных сидений, это устройство стало широко распространенным, и в какой-то момент к решению вопроса подключилось правительство. В период между 1978 и 1985 годами каждый штат принял закон, согласно которому детям запрещалось ездить в автомобилях, которые не оборудованы детскими сиденьями, соответствующими федеральным стандартам безопасности.

Сейчас, как и в то время, дорожно-транспортные происшествия остаются основной причиной гибели детей в США, однако смертность по этой причине значительно снижается. Во многом за это следует благодарить именно детские автомобильные кресла.

Разумеется, безопасность имеет свою цену. Американцы тратят свыше 300 миллионов долларов в год на покупку 4 миллионов детских автомобильных кресел. За несколько лет средний ребенок меняет три сиденья: для младенцев, повернутое назад; затем более крупное и направленное вперед кресло для малышей; и наконец, сиденье-подушка для детей более старшего возраста. Более того, если у ребенка есть пара-тройка братьев или сестер, родители часто принимают решение купить минивэн или внедорожник, чтобы комфортно разместить сзади несколько сидений.

Однако автомобильные кресла конструктивно являются не столь простым решением, как может показаться на первый взгляд. У каждого из них довольно много ремней, тросиков и креплений. Они производятся огромным количеством компаний. Они должны хорошо подходить к системе стандартных ремней безопасности каждой машины, но конфигурации ремней и сидений могут значительно различаться в зависимости от модели автомобиля. Более того, стандартные ремни безопасности были предназначены для того, чтобы удерживать крупного человека, а не небольшой бездушный кусок пластика. Согласно данным Национального департамента дорожной безопасности на шоссе (NHTSA), более чем 80 процентов детских автомобильных сидений установлены неправильно. Вот почему так много родителей обращаются в местное отделение полиции или пожарной службы с просьбой о помощи в установке сидений. И по этой же причине NHTSA проводит для специалистов в области безопасности движения четырехдневные тренинги по вопросам Национальной программы безопасности детей-пассажиров. В ходе тренингов используется руководство по правильной установке сидений объемом в 345 страниц.

Но разве это так важно — будут ли автомобильные сиденья сложными в установке или недорогими? Не каждое решение бывает столь изящным, каким его хотели бы видеть. Неужели так важно, если полицейский потратит четыре дня своей жизни на то, чтобы научиться правильно устанавливать столь ценное устройство для обеспечения безопасности? На самом деле важно лишь то, что эти сиденья являются эффективным решением для спасения детских жизней. Согласно данным NHTSA, сиденья успешно справляются со своей задачей и снижают риск летального исхода для детей в возрасте от одного до четырех лет на целых 54 процента.

У любопытных родителей может возникнуть вопрос: с чем сравниваются эти 54 процента?

Ответ на этот вопрос можно легко найти на сайте NHTSA. Это правительственное агентство имеет в своем распоряжении набор данных, сгруппированных в систему отчетности и анализа последствий ДТП (Fatality Analysis Reporting System, FARS). Эти данные содержат информацию обо всех ДТП со смертельным исходом, происходивших в США с 1975 года. По каждому факту ДТП приводится огромное количество данных: количество автомобилей, участвовавших в авариях, их модели, скорость на момент столкновения, время столкновения, месторасположение пассажиров на момент аварии, а также данные о том, какие средства обеспечения безопасности использовались на момент столкновения.

Данные показывают, что ребенок, сидящий в детском кресле, имеет на 54 процента меньше шансов погибнуть в аварии, чем ребенок, для которого не используется никаких средств обеспечения безопасности, то есть не сидящий в детском кресле и не пристегнутый ремнем. Это выглядит вполне правдоподобно. Столкновение — это страшная авария. Когда быстро двигающийся металлический объект внезапно останавливается, наше тело продолжает быстрое движение, и с ним может произойти множество крайне неприятных вещей.

Но насколько более эффективным выглядит сложное и дорогостоящее новое решение (детское сиденье) по сравнению с дешевым и простым старым (ремнями безопасности), пусть и не предназначенным для детей?

Ремни безопасности, что очевидно, неспособны помочь детям до двух лет. Эти дети слишком малы, поэтому специальное сиденье будет для них наилучшим решением. Но как обстоят дела с детьми более старшего возраста? Законодательство разных штатов существенно различается, но чаще всего в законе указано, что детские сиденья обязательны к использованию для всех детей до шести-семи лет. Насколько использование сидений повышает безопасность детей?

Если даже бегло ознакомиться с данными FARS, то результаты почти тридцати лет фиксации аварий дают нам удивительный результат. Для детей в возрасте от двух лет показатели смертности практически идентичны вне зависимости от того, были они просто пристегнуты ремнями или сидели в специальном кресле.

Возможно, мы слишком бегло изучили данные и поэтому пришли к неверным выводам? Возможно, дети, сидевшие в специальных креслах, просто попадали в более тяжелые аварии? Возможно, их родители ехали поздно ночью, или по опасным трассам, или в менее надежных автомобилях?

Все это возможно, однако самый тщательный эконометрический анализ данных FARS приводит нас к тому же результату. Вне зависимости от того, насколько давно случились аварии, сидели ли дети в больших или маленьких машинах и сколько машин участвовало в столкновении, мы не нашли свидетельств того, что специальные сиденья чем-то превосходят обычные ремни безопасности при спасении жизни детей в возрасте от двух лет. В некоторых типах аварий (например, при ударе сзади) детские сиденья помогают чуть хуже.