Приложение 13 Полис страхования жизни

Приложение 13

Полис страхования жизни

ПОЛИС СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ

№ _________

«___» ____________ 20___г.

Страховщик: _____________________

Страхователь: ____________________

(Ф. И. О.)

«___» __________ 20___ г.

Домашний адрес: __________________

________________________

Паспорт или заменяющий его документ:

Серия _____ № ___________ , выдан _______

«___» ________ 20___ г.

Застрахованный: __________________

^{(Ф. И. О.)}

«___» ________ 20___ г.

Домашний адрес: ________________

_____________________

Паспорт или заменяющий его документ:

Серия _____ № ___________ , выдан _______

«___» ________ 20___ г.

Выгодоприобретатели:

Ф. И. О. выгодоприобретателя 1 ____ %

Ф. И. О. выгодоприобретателя 2 ____ %

Настоящий полис удостоверяет факт заключения договора страхования жизни на условиях, содержащихся в тексте настоящего полиса и дополнениях к нему. Страховщик в соответствии с условиями настоящего договора страхования принимает на себя обязательства по страховой выплате при наступлении с Застрахованным страховых случаев в размере и порядке, предусмотренном условиями договора страхования, а Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховой премии в размере и сроки, определенные условиями договора страхования.

Объект страхования: _______________________________________

Страховые риски:

Основные риски:

1) смерть Застрахованного по любой причине;

2) дожитие Застрахованного до окончания срока страхования;

3) постоянная полная потеря Застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая или иных причин (с освобождением от уплаты страховых взносов).

Дополнительные риски:

________________________________________

Страховые суммы:

По риску 1 – ____________руб.

По риску 2 – ____________руб.

По риску 3 – в соответствии с дополнением об освобождении от уплаты взносов в случае инвалидности Застрахованного.

По риску________________________________

Страховой тариф:

по основным рискам – _____%

по дополнительным рискам несчастного случая – ___%

Срок действия страхового полиса:

С 00 часов «___»__________20___г.

до 00 часов «___»__________20___г.

Период уплаты страховых взносов:

в течение____лет, не позднее_______каждого года, без дополнительного уведомления со стороны Страховщика

Дополнительные условия

_________________________________________

_________________________________________

Страхователь:

___________________________________

^{(подпись )}

От имени Страховщика:

_____________________________

^{(подпись )}

М. П.

Таблица гарантированных выкупных сумм