Приложение 4

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

Наименование организации/ФИО индивидуального предпринимателя: ______

Вид деятельности: ______

Место регистрации: _________

№ свидетельства: _________ Дата регистрации: __________ Опыт работы (в данном бизнесе): _____лет.

Юридический адрес: _____

Район: __ Телефон: _____________

Фактический адрес: ______

Район: __ Телефон: _____________

№ расчетного счета (1): _, банк __________

(2): _, банк __________

№ валютного счета: _______, банк

Опыт в получении кредитов (за последние три года):

Складские помещения (указать собственность или аренда, адрес, телефон):

1. ____

2. ____

3. ____

4. ____

Производственные помещения (указать собственность или аренда, адрес, телефон):

1. ____

2. ____

3. ____

4. ____

Автотранспорт (указать собственность или аренда, марка, год выпуска):

1. ____

2. ____

3. ____

4. ____

Руководитель 1: ___________

% собственности в предприятии (если есть): _________

Дата и место рождения: ______

Паспорт: № ___________ серия ________ дата и место выдачи _______________

______

Адрес: прописка __________

фактически ______ Дом. тел. __

Прежнее место работы: ______

Адрес:

Образование: _______________ ______

(высшее, средне – специальное, среднее)

Руководитель 2: ___________

% собственности в предприятии (если есть): _________

Дата и место рождения: ______

Паспорт: № ___________ серия ________ дата и место выдачи _______________

Адрес: прописка __________

фактически ______Дом. тел. ___

Прежнее место работы: ______

Адрес:

Образование: _____________________

(высшее, средне – специальное, среднее)

Главный бухгалтер: ________

Дата и место рождения: ______

Паспорт: № ___________ серия ________ дата и место выдачи _____________________

Адрес: прописка __________

фактически ______ Дом. тел. __

Прежнее место работы: ______

Адрес: ____________________

Образование: _______________

(высшее, средне – специальное, среднее)

Владельцы (кроме руководителей; ФИО, паспорт, место жительства) % собственности

1. _ ____ _

2. _ ____ _

3. _ ____ _

4. _ ____ _

Другие _________________ ____

Текущая деятельность (укажите наименование товаров реализуемых предприятием, включая процентные доли каждого вида товаров; если в течение деятельности предприятия Заявителя происходили изменения ассортимента реализуемых товаров, укажите это):

Поставщики (укажите главных поставщиков, их долю в процентах ко всем закупкам, наименование приобретаемых товаров/сырья, срок сотрудничества):

1. ____

2. ____

3. ____

4. ____

5. ____

Покупатели (укажите основных покупателей, наименование приобретаемых ими товаров/продукции и долю в процентах ко всей реализации, срок сотрудничества):

1. ____

2. ____

3. ____

4. ____

5. ____

Конкуренты (укажите основных конкурентов в России и за рубежом, в чем их товары превосходят или уступает Вашим, каковы их цены в сравнении с Вашими):

1. ____

2. __________________

3. __________________

4. __________________

5. __________________

Связи с другими фирмами (укажите фирмы, в которых Вы имеете участие или ведете совместную деятельность):

1. ____

2. ____

3. __________________

4. __________________

5. __________________

Сезонность (существует ли сезонность в работе предприятия, как она сказывается на объемах реализации):

______

Налоговые льготы (сообщите об имеющихся у Вас налоговых льготах и сроках, на которые они предоставлены): ______

______

Разрешения и лицензии, необходимые для осуществления проекта:

Существующие: ____________

______

Требуемые для получения: ___

______

Заявитель выражает свое согласие на предоставление Банком в целях формирования кредитной истории Заявителя всех необходимых сведений о Заявителе, о его обязательствах и иной содержащейся в настоящей Заявке и в сопутствующих документах информации, предусмотренной Федеральным законом «О кредитных историях», в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется Заявителем Банку по его усмотрению и дополнительного согласования с Заявителем не требует. Заявитель выражает согласие на получение КБ кредитных отчетов (информации, входящей в состав кредитной истории) из бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном Законом.

Код субъекта кредитной истории ___________ (указывается Заявителем при отсутствии кредитной истории в каком-либо бюро кредитных историй на момент заключения кредитного договора с КБ

Заявитель подтверждает, что вся выше приведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие на проведение дальнейшего анализа предприятия. Банк оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Банка, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления или непредоставления кредита Заявителю. Если Заявитель по тем или иным причинам не желает, чтобы кто-либо был осведомлен о настоящей заявке, то Заявителю следует указать имя (наименование) указанного лица и причину нежелания (например, конкурент):__________________

« ___ « ____________ 200_ г.

Руководитель организации ____ (_______)

Главный бухгалтер ____ ( _______ )

М. П.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНКЕТА КЛИЕНТА

(заполняется собственноручно)