Приложение N 9

Приложение N 9

________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

добровольного страхования граждан

По настоящему полису ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________________

год рождения, пол, место работы, социальное положение,

_____________________________________________________________________________

адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от «___»__________ 20__г. N. __________________

на период действия договора с «___»__________ 20__ г. по «___»__________ 20__ г. в соответствии с программой добровольного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.

С условиями страхования согласен: _____________________________.

(подпись застрахованного)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество страхового агента)

______________________________________ ___________________________

должность (при страховании гражданина (подпись страхового агента)

предприятием, организацией, учреждением)

«__»_______ 200_ г

«__»_______ 200_ г

М.П.

М.П.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.