3.7.3 Резервы повышения эффективности

3.7.3

Резервы повышения эффективности

В последние годы немало говорилось о необходимости реструктуризации системы медицинского обслуживания: внедрении общих врачебных практик, замещении стационарной медицинской помощи лечением в амбулаторных условиях, сокращении больничных коек. С 1998 года правительство ежегодно принимает программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Она предусматривает перемещение части стационарной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор. В случае реализации этого сдвига потребность в финансировании гарантируемых объемов медицинской помощи уменьшится на 14 %. Но на практике этот процесс идет очень медленно.

В настоящее время мы имеем экономически неэффективную, затратную, трудоизбыточную систему здравоохранения. Разрыв между экономическими возможностями государства финансировать здравоохранение и растущими потребностями населения в получении медицинской помощи высокого качества также способствует неэффективному использованию выделяемых государством средств. Они размазываются между избыточным числом медицинских учреждений и врачей и обеспечивают воспроизводство медицинской помощи невысокого качества и низкой клинической эффективности. Населению приходится платить за лечение из собственного кармана.

Между тем существуют гораздо больше, чем предусмотрено вышеуказанной программой, возможностей повышения эффективности использования имеющихся ресурсов за счет:

• значительного сокращения неоправданных госпитализаций и перемещения медицинской помощи в амбулаторнополиклинический сектор;

• уменьшения сроков лечения больных в стационарах;

• сокращения коечного фонда в городских больницах;

• сокращения коечного фонда и преобразования сельских больниц.

По оценкам Минздрава РФ, от 20 до 50 % госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, были необоснованными с медикоэкономической точки зрения: лечение больных амбулаторным путем могло быть результативным и дешевым[21].

Имеются значительные возможности сокращения средней длительности пребывания больных в стационарах, что сделает ненужной часть коечного фонда. Обследование и лечение больных в стационарах может осуществляться с большей интенсивностью.

Сейчас распространенной практикой является повторение для госпитализированных больных всех обследований, которые они прошли до госпитализации. Врачи больниц, как правило, не доверяют результатам исследований, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, из-за худшей оснащенности последних медицинским оборудованием. Существуют значительные различия в оснащенности оборудованием медицинских учреждений разных типов (стационаров и поликлиник) и разных учреждений одного типа. И порождены они не только недостатком средств для закупки современного медицинского оборудования, но и отсутствием согласованной и последовательной политики обновления материальной базы медицинских учреждений и недостатками планирования согласованного использования лечебно-диагностического оборудования в разных медицинских учреждениях.

Это приводит к дублированию исследований и ненужным затратам. Государство дважды оплачивает расходы на обследование госпитализируемых больных и финансирует их содержание в стационарах несколько дополнительных дней, в течение которых им повторно делают обследования. Если больных будут оперировать в день поступления или на следующий день, то возникнет большое количество свободных коек, которые можно сократить.

Резервом повышения эффективности системы здравоохранения является устранение дублирования разных ведомственных подсистем. Помимо Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук, семнадцать других федеральных ведомств имеют медицинские учреждения, содержание которых финансируется из федерального бюджета. Им принадлежит в общей сложности примерно одна тысяча из 3,5 тысячи медицинских учреждений федерального подчинения (без учета медицинских учреждений обороны и правоохранительных органов).

Эти ведомства можно разделить на две группы. Одну составляют ведомства, медицинские учреждения которых выполняют, помимо оказания обычной медицинской помощи сотрудникам этих ведомств, также и специализированные медицинские услуги, обусловленные профессиональной деятельностью работников этих ведомств и подведомственных им организаций. Речь идет, например, о врачебных осмотрах, которые обязаны проходить работники различных видов транспорта перед выходом на работу, и об их регулярной диспансеризации, о профилактике и лечении профессиональных заболеваний и т. п.

В эту группу ведомств входят: Министерство путей сообщения, Министерство транспорта, Федеральное управление медикобиологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ, Федеральная авиационная служба, Российское авиационно-космическое агентство.

Необходимость предоставления работникам этих ведомств специализированных медицинских услуг объясняет создание соответствующих ведомственных систем здравоохранения, но не обусловливает необходимость организации предоставления соответствующих услуг исключительно путем создания таких систем. Соответствующее медицинское обслуживание способны обеспечить и медицинские учреждения территориальных систем здравоохранения.

Вторую группу составляют ведомства, у которых наличие собственных лечебно-профилактических учреждений не может быть обосновано какими-либо медицинскими факторами и обусловлено историческими особенностями становления советской системы здравоохранения, а также лоббирующими возможностями отдельных ведомств. К числу таких ведомств относятся: Управление делами Президента, включая Медицинский центр, Министерство иностранных дел, Минтопэнерго, Министерство торговли, Министерство труда, Министерство финансов, Министерство экономики, Госналогслужба, Управление делами Российской академии наук (медицинский центр), Дальневосточное отделение Российской академии наук, Сибирское отделение Российской академии наук, Уральское отделение Российской академии наук.

Существование ведомственной сети означает предоставление за счет бюджетных средств дополнительных социальных льгот отдельным группам населения, не являющимся социально незащищенными, а также обусловливает распыление финансовых ресурсов системы здравоохранения. Правительством еще в 1997 году была поставлена задача поэтапной интеграции ведомственных медицинских учреждений в территориальные системы здравоохранения[22]. Проведение такой политики позволило бы преодолеть неоправданное дублирование лечебных учреждений в государственном секторе, обеспечить реализацию принципов социальной справедливости и рациональное использование государственных финансовых и материальных ресурсов. Однако никаких практических действий по решению поставленной задачи предпринято не было.

Предполагается, что ведомственные сети предоставляют более качественные услуги, так как ведомства имеют лучшие возможности финансирования. И на деле они порой представляют собой очаги концентрации лучших кадров, оборудования, обслуживания. Такое положение дел лишний раз свидетельствует о ненормальности ситуации.

Реструктуризация сети медицинских учреждений может быть проведена в значительных масштабах в сельской местности. Сохранение сложившейся там сети больниц существующих размеров коечного фонда неоправданно с медицинской точки зрения. В сельских участковых больницах предоставляемая медицинская помощь, как правило, не отвечает современным требованиям. Если нет лаборатории, нет достаточного набора диагностического оборудования, нет врачей соответствующей квалификации, то оказывать качественную медицинскую помощь в условиях участковой больницы нельзя. Есть участковые больницы, в которых имеются ставки хирургов, но они не делают операций, в том числе и потому, что нет анестезиологов и достаточного набора медицинского оборудования. В сельских районах можно сократить до половины больничных коек. Прежде всего необходимо сокращать хирургические отделения, а центральные районные больницы укреплять санитарным транспортом, чтобы в любое время они могли привезти больного из села в центральную районную или в областную больницу.

Основным препятствием для сокращения коек в сельских больницах является то, что эти учреждения выполняют функции социального обслуживания, ухода за престарелыми и малоимущими жителями села. Однако выполнение таких функций не означает неизбежности сохранения этих учреждений как учреждений больничных. Они могут быть преобразованы в учреждения других типов, в частности центров социального обслуживания. Это обеспечит экономию государственных средств — учреждения социального обслуживания требуют меньших затрат на текущее содержание. Отпадает соблазн выбивать средства для закупки в эти учреждения дорогостоящего медицинского оборудования. Те из участковых больниц, которые имеют современное диагностическое и лечебное оборудование, как правило, используют его неэффективно, так как оснащены им некомплексно и не обладают специалистами нужной квалификации.

Госпитализация по социальным, а не медицинским показаниям, практикуется и в городских больницах. Часть их отделений также может быть преобразована в учреждения социальной защиты.

Главным препятствием для масштабной реструктуризации сети медицинских учреждений является, однако, не оказание ими социальных услуг, а проблема трудоустройства высвобождаемых медицинских работников. Можно резко сократить пребывание больных в стационарах, количество больничных коек, но тогда встанет вопрос о сокращении врачей. Масштабное сокращение больничных коек будет означать необходимость высвобождения множества медиков. Для предоставления качественной медицинской помощи меньшего количества врачей достаточно. Сохранение избыточного персонала делает трудноразрешимой проблему низкой заработной платы медицинских работников и широкого распространения теневой оплаты их услуг самими пациентами.

Проблему сокращения числа врачей необходимо решать, если нас больше волнует качество медицинской помощи населению, а не обеспечение работой по специальности людей, имеющих медицинское образование. Сейчас же, напротив, увеличивается выпуск врачей медицинскими образовательными учреждениями и растет общая численность врачей: в 1990 году она составляла 667 тыс., а в 2000-м — 680 тыс.

Неэффективность использования общественных ресурсов порождается отсутствием координации политики руководителей органов власти разных уровней в отношении развития сети и материально-технической базы учреждений здравоохранения. В качестве иллюстрации можно рассказать о ситуации в одном из экономически развитых регионов страны. За счет бюджетных средств центральные районные больницы были оснащены дорогостоящим оборудованием для выполнения эндоскопических операций и фи-брогастроскопии. Это оборудование почти нигде не используется, однако местные власти не передают его в областную клинику, где есть специалисты необходимой квалификации и где оно могло бы быть использовано для более масштабного замещения полостных операций эндоскопическими.

Неэффективное использование ресурсов порождается действующими механизмами распределения государственных средств, направляемых в отрасль. Распределение бюджетных ресурсов непрозрачно.

Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались в начале 1990-х годов с введением системы обязательного медицинского страхования. Но реформа оказалась незавершенной. Сложившаяся в итоге бюджетно-страховая система финансирования громоздка и неэффективна. Она ориентирует на поддержание сети медицинских учреждений и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.

Медицинские учреждения получают государственные средства за одну и ту же деятельность из двух источников: из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование осуществляется по смете расходов. Его размеры зависят от пропускной способности учреждения, но не от реальных объемов и качества предоставленных услуг. Этот метод критикуется в течение десятилетий, в том числе и в прошлогоднем послании Президента России. Однако никаких изменений не происходит. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает учреждениям стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Обязательное медицинское страхование финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности, но покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек.

Множественность источников финансирования одной и той же деятельности особенно выражена для медицинских учреждений федерального подчинения. Бюджетное финансирование федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, осуществляется одновременно по двум статьям бюджетной классификации:

• 1701/430/300 «Клиники»

• 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».

Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 2000 году данной группе федеральных медицинских учреждений по двум вышеназванным разделам, равнялось 71:29. Всего на долю этих учреждений пришлось 46,5 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1701.

Средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации» выделяются федеральным медицинским учреждениям в виде доплаты за оказание дорогостоящих услуг, ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, причем без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Такой анализ не проводится. Тем более не вычленяются и не сопоставляются показатели размеров финансирования медицинских учреждений из разных источников с показателями результатов, полученных от использования этих средств. В частности, не собираются и не анализируются данные о количестве больных, лечение которых профинансировано за счет разных источников, не сравнивается затратная эффективность разных видов финансирования и разных видов медицинской помощи. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.

Важным функциональным направлением расходования бюджетных средств на здравоохранение является финансирование целевых программ. В 2000 году на него пришлось 23 % фактических расходов Минздрава РФ по разделу здравоохранение и физическая культура.

Особенностью реализации федеральных и региональных целевых программ является то, что различные ветви федеральной исполнительной власти и региональные власти плохо представляют, что делает каждая из них. Например, Минздрав РФ фактически не получает никакой информации о программе по борьбе с туберкулезом в уголовно-исправительных учреждениях. За эту часть федеральной программы отвечает МВД РФ. Информация о реализации программ из регионов в центр практически не передается. То же самое происходит и на региональном уровне. Работники органов управления здравоохранения на региональном уровне зачастую не обладают информацией о том, какие мероприятия планируются и фактически осуществляются на местном уровне в рамках реализации целевых программ разного уровня. Собирается и используется очень небольшой объем информации о ходе выполнения программ. При сборе и последующем распространении подобной информации не учитываются все исполнители программы. Мониторинг отсутствует — это справедливо как по отношению к различным уровням осуществления программных мероприятий, так и к финансовым результатам реализации программ в целом и ее отдельных частей.

Недостатком существующих федеральных целевых программ является отсутствие четко сформулированных принципов их формирования, которые раскрывали бы специфичную роль программ федерального уровня в сокращении соответствующих заболеваний. Нет четкого разграничения ответственности центра и регионов в осуществлении действий, направленных на сокращение соответствующих заболеваний. При распределении средств программ между регионами, проводимом Минздравом РФ, ощущается дефицит обмена информацией и координации действий между подразделениями Минздрава, курирующими целевые программы, и департаментами Минфина, курирующими межбюджетные отношения и социальную сферу.

В целевых программах выбор способов достижения поставленных целей опирается в лучшем случае на экспертные суждения

о клинической эффективности. Это, в частности, относится к закупкам медицинского оборудования. Критерии определения перечня закупаемого медицинского оборудования четко не эксплицируются. Не проводится сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных вариантов распределения бюджетных ассигнований, и в частности сравнительной экономической эффективности различных медицинских технологий, для реализации которых закупается оборудование.

Значительную часть расходов по программам составляют затраты на приобретение медикаментов. Так, в федеральной целевой программе по борьбе с туберкулезом это 76 % запланированных на 2001 год расходов федерального бюджета на эту программу. Закупаемые Минздравом РФ медикаменты затем распределяются между регионами пропорционально оценкам уровня заболеваемости соответствующими болезнями в регионах. Между тем механизм закупки медикаментов Минздравом РФ обладает серьезными изъянами. Процедуры и итоги проводимых закупок непрозрачны. Регионы все равно не обладают достоверной информацией о количестве лекарств, которые им будут переданы. Неопределенность поставок медикаментов из центра затрудняет бюджетное планирование для самих регионов и снижает эффективность совокупных бюджетных расходов на здравоохранение.

Отсутствует четкое и стабильное разграничение ответственности между Минздравом РФ и субъектами РФ за закупки лекарственных средств разных видов. Закупка лекарственных средств, осуществляемая частично Минздравом РФ, а частично самими регионами без четкого разграничения предметов и границ ответственности, затрудняет планирование лекарственного обеспечения больных соответствующими заболеваниями и снижает эффективность использования совокупных бюджетных ресурсов.

Инвестиционная политика в здравоохранении также характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств. Государственные инвестиции в объекты здравоохранения рассредоточены по различным государственным заказчикам и программам, а их политика плохо координируется. Эффективность капиталовложений оценивается формально. В результате объемы федеральных инвестиций в объекты региональных и муниципальных систем здравоохранения не коррелируют с уровнем социально-экономического развития регионов, ресурсной обеспеченностью территориальных систем здравоохранения, уровнем заболеваемости.

Так, в 2000 году регионы с уровнем развития выше среднего получили из федерального бюджета в форме инвестиций в региональные и муниципальные объекты здравоохранения 33,8 млн. руб. (9 регионов), регионы со средним уровнем развития — 128,95 млн. руб. (14 регионов), регионы с уровнем развития ниже среднего — 121,94 млн. руб. (16 регионов), регионы с низким уровнем развития — 119,9 млн. руб. (16 регионов), регионы с крайне низким уровнем развития — 50,4 млн. руб. (12 регионов). Таким образом, отсутствует корреляция между уровнем экономического развития регионов (групп регионов) и размерами инвестиций в соответствующие территориальные системы здравоохранения, осуществляемых из федерального бюджета.

Из первой десятки регионов, получивших наибольшие объемы капвложений в 2000 году,5 относились к группе регионов со средним уровнем развития (Иркутская, Саратовская, Белгородская, Нижегородская, Тульская области),3 региона — к группе с уровнем развития ниже среднего (Ленинградская, Московская, Воронежская области),2 региона — к группе с низким уровнем развития (Брянская, Рязанская области). В пяти регионах из первой десятки (Тульская, Рязанская, Белгородская, Нижегородская, Брянская области) обеспеченность коечным фондом была выше среднероссийской.

Основная часть инвестиций в объекты здравоохранения осуществляется вне целевых программ. Включение соответствующих инвестиций в состав расходов федерального бюджета происходит на этапе рассмотрения проекта закона о федеральном бюджете в Государственной Думе. Таким образом, при распределении федеральных инвестиций в конкретные объекты здравоохранения в регионах медико-экономическая рациональность использования ресурсов приносится в жертву политическим факторам.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.