5.2. Медицинские фонды

5.2. Медицинские фонды

Регулирование отношений с этим государственным фондом определено в Законе РФ № 1499-1 от 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Каждый работодатель обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со специализированной (медицинской) страховой компанией. На основании этого договора на каждого работника заполняются анкеты, а впоследствии через работодателя каждый работник получает полис ОМС. Срок действия полиса не ограничен, однако он прекращается с расторжением трудового договора, т. е. при увольнении работника.

Из средств, полученных от работодателей в рамках ОМС, застрахованным лицам (т. е. работникам) оказывается медицинская помощь. Но рассчитывать можно только на те услуги, которые прямо предусмотрены в региональной программе ОМС. Страховая компания, стоящая между работодателями и медицинскими учреждениями, внимательно отслеживает целевое расходование средств и лишнего, как правило, не оплачивает. Например, в Постановлении ФАС Западно-Сибирского округа по делу № А67-587/2009 от 27.04.2010 г. судами трех инстанций поддержан отказ во взыскании со страховой компании средств на оплату лечения больных с основным заболеванием – абстинентное алкогольное состояние, поскольку оплата таких услуг не входит в областную программу ОМС.

Кроме обязательного медицинского страхования существует дополнительное – добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно может быть коллективным или индивидуальным в зависимости от того, сколько человек будет застраховано по одному договору – только один работник или же весь штат. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, кроме установленных программами обязательного медицинского страхования. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают сами граждане или работодатели, представляющие интересы работающих граждан.

Индивидуальные предприниматели при регистрации[50] в территориальном фонде ОМС получают уникальный регистрационный номер, который позволяет идентифицировать их в общем количестве страхователей. Таким образом, каждый предприниматель как страхователь обязан[51] заключать договор со страховой медицинской компанией, а потом получать полис ОМС на самого себя – уже выступая в качестве застрахованного лица. Даже если индивидуальный предприниматель не принимал наемных работников, он все равно должен заключить договор ОМС, а в прилагаемом к нему списке работников указать сведения только о себе. Точно так же должны поступать и ТСЖ, не имеющие штата и не ведущие хозяйственную деятельность, – им придется заключить договор ОМС, так как ТСЖ является юридическим лицом. В списке работников такого ТСЖ будут указаны только данные о председателе правления.

Штрафы за неисполнение этой обязанности не предусмотрены, однако при отсутствии страхового медицинского полиса у внезапно заболевшего предпринимателя или менеджера могут возникнуть куда более серьезные последствия, чем финансовые санкции. Ведь в случае отсутствия полиса все оказанные медицинские услуги придется оплачивать самому заболевшему.

Полезная ссылка: портал федерального фонда ОМС – http://ora.ffoms.ru/pls/portal