Почему террористам-самоубийцам следует страховать жизнь?

Почему террористам-самоубийцам следует страховать жизнь?

Если вы знаете какую-нибудь жительницу юго-восточной Уганды, собирающуюся родить ребенка в этом году, то молите судьбу, чтобы ребенок не родился в мае. Если же такое произойдет, то примерно с 20-процентной вероятностью у этого ребенка, когда он подрастет, появятся проблемы со зрением, слухом или обучаемостью.

Однако через три года май станет вполне нормальным месяцем для рождения ребенка. При этом опасность не исчезнет, а лишь немного изменится: через три года самым опасным месяцем для рождения ребенка станет апрель.

Что же может служить причиной таких ужасов? Перед тем как вы попытаетесь дать ответ, примите во внимание следующее: сходная тенденция была выявлена на другом конце планеты, в Мичигане. Более того, рождение ребенка в мае в Мичигане может оказаться более опасным, чем в Уганде.

Экономисты Дуглас Элмонд и Бхашкар Мазумдер нашли простое объяснение этому странному и пугающему явлению: рамадан.

В некоторых частях Мичигана, так же как и в юго-восточной Уганде, присутствует значительная доля мусульманского населения. Ислам требует воздержания от еды и питья в течение дня на протяжении всего месяца рамадан. Большинство мусульманских женщин исполняют обряды даже во время беременности; в конце концов, пост требуется держать не круглосуточно. Тем не менее, проанализировав данные за несколько лет, Элмонд и Мазумдер обнаружили, что у детей, находящихся в утробе матери во время рамадана, были велики шансы получить проблемы с развитием после рождения. Их глубина зависела от срока беременности на время рамадана: самые серьезные проблемы наблюдались в случаях, когда на рамадан приходился первый месяц беременности, однако они могли возникнуть, даже если он выпал на восьмой месяц.

В исламе принято ориентироваться на лунный календарь, поэтому месяц рамадан каждый год начинается на одиннадцать дней раньше. В 2009 году он продолжался с 21 августа по 19 сентября — соответственно, май 2010 года является самым неудачным месяцем для рождения ребенка. Через три года, когда рамадан начнется 20 июля, самым неудачным месяцем для рождения ребенка станет апрель. Наибольший риск наблюдается в те годы, когда рамадан попадает на летние месяцы, так как продолжительность дня в течение лета является максимальной, а следовательно, беременные женщины проводят больше времени без еды и питья¹.

Вот почему негативные эффекты более сильно проявляются в Мичигане: продолжительность летнего дня в этом штате составляет пятнадцать часов. Уганда же расположена неподалеку от экватора, следовательно, продолжительность дня там остается примерно одинаковой в течение всего года.

Без преувеличения можно сказать, что вся жизнь человека может зависеть от случайностей, связанных с его рождением, вызванных временем, местом или другими обстоятельствами. Эта природная игра в рулетку затрагивает даже животных². В штате Кентукки, известном разведением породистых лошадей, в 2001 году распространилась таинственная болезнь, в результате которой 500 жеребят родились мертвыми, а около 3000 эмбрионов так и не были доношены. В 2004 году, когда жеребята достигли трехлетнего возраста, три гонки на соревновании Triple Crown были выиграны конем по имени Смарти Джонс, чья мать забеременела в Кентукки, однако вернулась домой в Пенсильванию до того, как подверглась негативному влиянию.

Подобные эффекты, связанные с рождением, встречаются чаще, чем можно предположить. Дуглас Элмонд проанализировал данные переписей населения США за период с 1960 по 1980 год и обнаружил группу людей, которые были невероятно неудачливы на протяжении всей жизни. У этой группы наблюдалось больше физических дефектов, а уровень их дохода на протяжении всей жизни был ниже, чем у людей, родившихся за несколько месяцев до или после них. Они выбивались из средних значений каждой переписи, напоминая столб из застывшей вулканической лавы посреди древней равнины или тонкую зловещую полоску между двух толстых линий, олицетворяющих нормальное положение вещей.

В чем же причины?

Эти люди находились в материнской утробе во время пандемии «испанки», случившейся в 1918 году³. В результате пандемии в одних только Соединенных Штатах за несколько месяцев погибло не менее полумиллиона американцев (Элмонд замечает, что эта величина больше, чем общее число американцев, погибших во всех войнах XX века).

Более 25 миллионов американцев столкнулись с болезнью, но смогли выжить. В их число входила каждая третья женщина детородного возраста. Дети беременных инфицированных женщин, так же как и дети рамадана, столкнулись с риском долгосрочных негативных последствий, связанных с пребыванием в материнской утробе в «неправильное» время.

На будущее людей могут оказывать влияние и другие факторы, пусть и не столь ужасные. Например, среди экономистов распространена традиция указывать фамилии авторов в коллективных научных трудах в алфавитном порядке. Что может это значить для ученого, которому довелось родиться Альбертом Зизмором, а не, скажем, Альбертом Аабом? Два реально существующих экономиста решили изучить данный вопрос. Оказалось, что при прочих равных условиях у доктора Ааба гораздо больше шансов поступить в престижный университет, стать членом Эконометрического общества (ура!) и даже получить Нобелевскую премию⁴.

«В настоящее время, — пишут в заключение своего исследования экономисты, — один из нас всерьез рассматривает возможность отказаться от первой буквы своей фамилии». Пока что эта фамилия выглядит так: Яарив (Yariv).

Вот вам еще один пример. Представьте себе, что вы после футбольного матча заходите в раздевалку команды мирового уровня. В какое время у вас больше шансов попасть на празднование дня рождения кого-нибудь из игроков? Судя по данным британской молодежной футбольной лиги, половина игроков была рождена в период с января по март, а вторая половина распределена по девяти оставшимся месяцам. Аналогичные данные из немецких источников показывают, что 52 лучших игрока родились в период с января по март, и лишь четыре игрока — в период между октябрем и декабрем. С чем же связаны такие значительные расхождения?

Большинство лучших спортсменов начинают заниматься спортом в молодом возрасте. Поскольку молодежные спортивные лиги делятся по возрасту игроков, то их год рождения является естественной «отсечкой». В молодежной футбольной лиге, так же как и в других видах спорта, датой «отсечки» считается 31 декабря.

Теперь представьте себе, что вы тренер молодежной команды семилеток и оцениваете двух игроков. Первый из них (по имени Ян) родился 1 января, а второй (по имени Томас) родился на 364 дня позднее, 31 декабря. Соответственно, несмотря на то что с технической точки зрения оба мальчика являются семилетками, Ян на год старше Томаса — а с учетом их нежного возраста это значительная разница. Скорее всего, Ян будет крупнее и быстрее, чем Томас, и более развитым по сравнению с ним.

Таким образом, даже если вы воспринимаете зрелость шире, чем просто набор физических способностей, ваше мнение не имеет никакого значения в случае, если ваша цель состоит в отборе лучших игроков для вашей команды. Интересам тренера совершенно не соответствует прием в команду тощего, более юного мальчика, пусть даже он мог бы стать настоящей звездой (если бы у него для этого был еще один год).

Тем самым запускается цикл. Год за годом более старшие мальчики, такие как Ян, выбираются, поддерживаются, получают советы и возможности чаще играть, в то время как мальчики типа Томаса постепенно отсеиваются. Этот факт, известный под названием «эффект относительного возраста», имеет столь большое значение для некоторых видов спорта, что его проявления можно встретить практически на всех этапах профессионального развития спортсменов⁵.

К. Андерс Эрикссон, оптимистичный бородатый и дородный швед, является главарем веселой всемирной банды ученых, изучающих проблему относительного возраста. Он преподает психологию в университете штата Флорида и занимается эмпирическими исследованиями, изучая врожденные и приобретенные аспекты таланта. Он пришел к следующему заключению: то, что мы называем врожденным талантом, слишком часто переоценивается. «Многие считают, что рождены с какими-то естественными ограничениями, — говорит он, — однако существует крайне мало свидетельств, что человек способен достичь исключительных результатов без прилагаемых усилий к совершенствованию того, что у него получается». Иными словами, люди, у которых что-то хорошо получается (будь то игра в футбол или на фортепиано, хирургические операции или программирование на компьютере), достигают этого за счет практики, а не благодаря врожденным способностям.

Наверняка ваши бабушки говорили вам, что без труда не вытащишь и рыбку из пруда. Но понятие труда не столь очевидно. Мастерство приходит лишь с тем, что Эрикссон называет сознательной практикой (deliberate practice). Недостаточно играть гамму до-минор несколько сот раз подряд или отрабатывать теннисную подачу до тех пор, пока у вас не начнут отваливаться руки. У сознательной практики существует три компонента: установление конкретной цели, получение незамедлительной обратной связи и одновременная концентрация как на технике исполнения, так и на результате.

Люди, достигающие совершенства в той или иной области, совершенно не обязательно проявляют черты гениальности в раннем возрасте. Это означает, что, когда приходит время определяться с жизненным путем, люди должны выбирать то, чем любят заниматься (наверняка бабушка говорила вам и об этом): если вы не любите свою работу, то вряд ли будете добиваться наилучших результатов.

Если вы внимательно посмотрите по сторонам, то увидите, что проблема, связанная с датой рождения, присутствует практически повсеместно. Возьмем, к примеру, игроков Высшей бейсбольной лиги США. Большинство молодежных лиг производят отсев потенциальных игроков, отдавая предпочтение тем, кто родился до 31 июля. По сути, средний американский мальчишка имеет примерно на 50 процентов меньше шансов попасть в команду, если он родился в августе, а не в июле. Сложно поверить в то, что игроку удается особенно сложный бросок, потому что он родился под знаком Рака, а не Льва (если только вы не являетесь ярым приверженцем астрологии).

Но, несмотря на большую значимость даты рождения, ее не стоит переоценивать. Хотя дата рождения ребенка может помочь ему преодолеть некоторые препятствия, существуют и другие, более мощные силы. Если вы хотите, чтобы ваш ребенок стал профессиональным бейсболистом, то самое главное, что вы должны сделать (и что гораздо важнее, чем подгадать срок родов), — убедиться в том, что ваш ребенок не родится с двумя Х-хромосомами. И как только вам удастся родить сына, а не дочь, то следует принять во внимание один-единственный важный фактор, который в восемьсот раз повышает шансы на то, что ваш сын будет играть в профессиональной команде.

Какой же фактор может оказать столь важное влияние? Наличие отца, который также играет в бейсбол в Высшей лиге. Поэтому если ваш сын не пробьется в одну из лидирующих команд, то вам стоит винить в этом самого себя: именно вам стоило больше практиковаться в этом спорте начиная с самого детства.

В некоторых семьях вырастают бейсболисты. В других вырастают террористы⁶.

Принято считать, что типичный террорист является выходцем из бедной семьи, а уровень его образования крайне низок. В этом утверждении есть своя логика. Дети, рожденные в бедных и необразованных семьях, имеют гораздо больше шансов стать преступниками — так может быть, это справедливо и в отношении террористов?

Чтобы ответить на этот вопрос, экономист по имени Алан Крюгер внимательно изучил газету «Аль-Ахд» («Клятва»), издаваемую группировкой «Хезболла», и собрал биографические данные о 129 погибших шахидах (мучениках). Затем он сопоставил их с усредненными данными о мужчинах того же возраста, живущих в Ливане. Оказалось, что террористы гораздо реже происходили из бедных семей (28 процентов против среднего значения 33 процента) и гораздо чаще имели законченное среднее образование (47 процентов против 38 процентов в среднем).

Аналогичное исследование палестинских террористов-смертников, проведенное Клодом Берреби, позволило заключить, что лишь 16 процентов террористов происходили из нищенствующих семей (по сравнению с 30 процентами палестинских мужчин в среднем). Более 60 процентов террористов окончили школу (в целом по стране этот показатель составил 15 процентов).

Крюгер пришел к заключению, что «террористы вполне могут быть выходцами из хорошо образованных семей, принадлежащих к среднему или богатому классу». За некоторыми исключениями — например, Ирландская республиканская армия или, возможно, Тигры освобождения Тамил-Илама из Шри-Ланки (у нас нет достаточного объема данных, чтобы сделать вывод) — эта тенденция представляется единой для всего мира, начиная от террористических групп в Латинской Америке и заканчивая членами «Аль-Каиды», совершившими атаки 11 сентября в Соединенных Штатах.

Как это можно объяснить?

Возможно, когда вам хочется есть, вы начинаете думать не только о том, чтобы взорвать себя. Не исключено, что лидеры террористов уделяют значительное внимание вопросам повышения профессионализма, так как террористические атаки требуют большей согласованности, чем обычное преступление.

Более того, как указывает Крюгер, обычные уголовные преступления связаны с жаждой личной наживы, в то время как терроризм по своей сути является политическим актом. Согласно данным его анализа, человек, готовый стать террористом, очень напоминает человека, готового… голосовать на выборах. То есть терроризм можно представить как гражданскую активность, напичканную стероидами.

Каждый, кто хоть немного знаком с историей, заметит, что описываемый Крюгером профиль террориста чем-то напоминает профиль типичного революционера. Фидель Кастро и Че Гевара, Хо Ши Мин, Махатма Ганди, Лев Троцкий и Владимир Ленин, Симон Боливар и Максимилиан Робеспьер — среди них вы не встретите ни одного необразованного представителя беднейших слоев общества.

Однако цели у революционера и террориста различаются. Революционеры хотят сместить правительство и заменить его другим. Чего хотят террористы, ясно бывает не всегда⁷. По словам одного социолога, возможно, они хотят изменить мир в соответствии со своими антиутопическими представлениями; религиозные террористы хотят уничтожить светские учреждения, которые они презирают. Крюгер приводит почти сотню различных научных определений терроризма. «На одной конференции, проходившей в 2002 году, — пишет он, — министры иностранных дел из более чем 50 исламских государств согласились осудить терроризм, однако не смогли прийти к соглашению о том, что именно считать терроризмом»⁸.

Самое страшное в терроризме — это даже не убийства. Гораздо страшнее, что терроризм представляет собой нечто пугающее нас до смерти и разрушающее привычную жизнь. Именно поэтому терроризм и становится чертовски эффективным и оказывает на нашу жизнь гораздо большее влияние, чем обычное насилие, не связанное с терроризмом.

В октябре 2002 года в Вашингтоне произошло пятьдесят убийств. Эта цифра типична для этого года⁹. Однако десять из пятидесяти убийств были довольно необычными. Они не были связаны с семейными ссорами или разборками между уличными бандами. Они являлись результатами внезапной стрельбы, возникавшей в самых неожиданных местах. Ее жертвами становились обычные люди, не лезущие в дела других: подстригавшие свой газон, выходившие из магазина или заправлявшие машину на бензоколонке. После нескольких первых убийств такого рода в городе воцарилась паника. Они продолжались, и город постепенно парализовало. Были закрыты школы, отменены массовые мероприятия, а многие люди просто отказывались покидать дома. Так какая же профессиональная и хорошо финансируемая террористическая организация стояла за всеми этими ужасами?

Оказалось, что это были всего два человека: сорокалетний мужчина и его сообщник-подросток. Они стреляли из винтовки Bushmaster калибра 0,223 из старого микроавтобуса «Шевроле», салон которого был переделан в снайперское гнездо. Просто, недорого и эффективно — вот основные принципы рычагов террора. Представьте себе, что девятнадцать угонщиков самолетов решили бы 11 сентября не усложнять себе жизнь, захватывая самолеты, а затем влетая на них в высотные здания, а разъехались бы по стране (каждый со своей снайперской винтовкой и в своей машине)… Они могли бы постоянно переезжать из одного города в другой и расстреливать случайных прохожих на бензоколонках, около школ и ресторанов. Если бы всем девятнадцати террористам удалось синхронизировать свои действия, то их действия могли бы ежедневно взрывать информационную бомбу национального масштаба. Их было бы крайне сложно поймать, а даже если бы кто-то из них был схвачен, то остальные продолжили бы свою деятельность. Вся страна оказалась бы поставленной на колени.

Терроризм эффективен, потому что вовлекает в процесс всех, а не только непосредственных жертв. Вовлечение связано в основном со страхом перед будущими атаками (который, кстати, сильно преувеличен). Вероятность того, что средний американец погибнет в результате террористической атаки, составляет примерно 1 к 5 миллионам; иными словами, вероятность того, что он покончит жизнь самоубийством, примерно в 575 раз выше.

Не стоит забывать и о других, менее очевидных издержках, таких как потеря времени и свободы. Вспомните, как вы в последний раз в аэропорту стояли в очереди на проверку, проводимую службой безопасности, и вам приходилось снимать обувь, проходить босиком через рамку металлоискателя, а затем в спешке и неудобстве обуваться и собирать вещи.

Красота терроризма — в глазах самих террористов — в том, что можно преуспеть даже в случае поражения. Проверка нашей обуви начала осуществляться после того, как британец по имени Ричард Рейд сделал свое черное дело, хотя и не смог взорвать бомбу, спрятанную в его ботинке. Давайте предположим, что проверка ваших ботинок службой безопасности аэропорта занимает одну минуту. В одних только Соединенных Штатах эта процедура происходит примерно 560 миллионов раз в год¹⁰. 560 миллионов минут равны примерно 1065 годам. Если разделить эту величину на 77,8 года (средняя ожидаемая продолжительность жизни американца при рождении), то в результате получится примерно 14 человеческих жизней. И хотя Ричарду Рейду не удалось убить ни одного человека, он заставил нас ежегодно платить временем, составляющим эквивалент жизни 14 человек.

Прямые потери от терактов 11 сентября были огромными — почти три тысячи жизней и экономические потери в размере около 300 миллиардов долларов, — равно как и расходы на военные действия в Афганистане и Ираке, начатые Соединенными Штатами в ответ на действия террористов¹¹. Но давайте рассмотрим и побочные расходы. В течение трех месяцев после террористических атак в автомобильных авариях в США погибло примерно на тысячу человек больше, чем обычно¹². С чем это было связано?

Первая причина в том, что люди перестали пользоваться самолетами и начали вместо этого передвигаться на автомобилях. В пересчете на милю поездка в автомобиле считается более опасной, чем полет на самолете. Интересно отметить, что большинство смертельных случаев произошли не на крупных шоссе, а на небольших дорогах в северо-восточной части страны, сравнительно недалеко от места совершения терактов. Более того, аварии в основном происходили вследствие серьезных нарушений правил дорожного движения или вождения в пьяном виде. Эти факты вкупе с многочисленными психологическими исследованиями последствий терроризма позволяют сделать вывод о том, что атаки 11 сентября стали причиной увеличения потребления алкоголя и посттравматических стрессов, которые помимо всего прочего привели к росту смертности при управлении автомобилями.

Можно найти огромное количество примеров последствий террористических атак. Тысячам иностранных студентов и профессоров был закрыт доступ в Соединенные Штаты вследствие визовых ограничений, введенных после атак 11 сентября. Как минимум 140 американских корпораций воспользовались снижением фондового индекса для проведения незаконных операций с опционами на покупку акций¹³. В Нью-Йорке на проведение антитеррористических акций было брошено так много полицейских, что другие сферы деятельности — такие как расследование ранее отложенных дел или борьба с организованной преступностью — остались практически лишенными ресурсов. Сходная тенденция прослеживалась и на уровне всей страны. Деньги и человеческие ресурсы, которые при иных обстоятельствах могли бы быть использованы для преследования мошенников, действовавших в сфере финансов, были направлены на охоту за террористами — что внесло свой вклад в недавний финансовый кризис или по крайней мере обострило его¹⁴.

Однако не все последствия 11 сентября были негативными. Благодаря снижению транспортной нагрузки эпидемия гриппа, которая отлично распространяется за счет больных пассажиров, летающих из одного региона страны в другой, оказалась менее опасной и масштабной¹⁵. Уровень преступности в столице страны значительно снизился за счет того, что город наводнили полицейские¹⁶. А усиление пограничного контроля оказалось настоящим благом для некоторых фермеров в Калифорнии: вследствие сокращения импорта марихуаны из Канады и Мексики калифорнийцы начали выращивать столько марихуаны, что она превратилась чуть ли не в основную сельскохозяйственную культуру штата¹⁷.

После того как один из самолетов, захваченных 11 сентября, врезался в здание Пентагона, все тяжелораненые (в основном с ожогами) были доставлены в травматологическое отделение Washington Hospital Center (WHC) — одной из самых крупных больниц в стране. Пациентов было немного (к сожалению, трупов было гораздо больше), но все равно ожоговое отделение оказалось переполненным. Подобно многим другим больницам, WHC обычно работал с 95-процентной загрузкой, поэтому даже незначительное увеличение числа пациентов могло парализовать работу всей системы. Хуже того, были отключены стационарные телефонные линии (а также мобильная связь), поэтому для того, чтобы сделать звонок, человеку приходилось садиться в машину и отъезжать на несколько километров.

Но даже с учетом всех неблагоприятных факторов WHC мог выполнять свои функции¹⁸. Однако Крейгу Фийеду, специалисту в области скорой помощи, казалось, что в эти дни подтвердились его самые страшные предположения. Если всего лишь несколько дополнительных пациентов почти парализовали работу больницы, то что было бы в случае широкомасштабного бедствия, при котором роль скорой помощи становится крайне важной?

Еще до 11 сентября Фийед провел в своих тягостных раздумьях не одну тысячу часов. Он был одним из создателей финансировавшейся правительством пилотной программы ER One, направленной на то, чтобы поставить работу отделений скорой помощи в больницах на современные рельсы.

До начала 1960-х годов больницы не были предназначены для решения срочных медицинских проблем. «Если вы привозили больного ночью, — говорит Фийед, — то двери больницы могли быть просто закрыты. После настойчивых звонков в дверь к вам выходила медсестра и узнавала, что вам нужно. Она могла впустить вас внутрь (хотя не была обязана этого делать), а затем звонила домой доктору, который также не был обязан прийти в больницу посреди ночи. Вместо машин скорой помощи часто использовались катафалки. Сложно представить себе более впечатляющий пример неправильно выстроенной системы стимулов: гробовщик, которому платят за то, что он помогает пациенту не умереть!»¹⁹

В наши дни медицина неотложной помощи считается пятой по важности медицинской специальностью (из тридцати восьми), а число врачей в отделениях неотложной помощи по сравнению с 1980 годом выросло в пять раз. В них работают настоящие мастера на все руки, выполняющие свою работу с молниеносной скоростью. Отделения неотложной помощи в США превратились в стержень общественного здравоохранения, они ежегодно работают примерно со 115 миллионами обращений. Если исключить обращения, связанные с беременностью, то 56 процентов пациентов, обращавшихся в американские больницы, поступают в них через отделения неотложной помощи (в 1993 году эта доля составляла всего лишь 46 процентов)²⁰.

Но тем не менее, по мнению Фийеда, «дыры в системе настолько велики, что через них можно проезжать на грузовике».

События 11 сентября позволили понять, что система неотложной помощи испытывает болезненную нехватку резервов. Если бы к воротам WHC приехала тысяча пациентов, то они даже не смогли бы попасть внутрь.

Даже при мысли о такой перспективе лицо Фийеда искажается. Парковка большинства отделений неотложной помощи способна вместить лишь несколько автомобилей. Кроме того, пандусы расположены слишком высоко: по словам Фийеда, «их проектировали люди, до того проектировавшие складские погрузочные пандусы». Использование вертолетных площадок на крышах также ограничено: для посадки и взлета вертолетам нужно время, а кроме того, в больницах обычно наблюдается нехватка лифтов. Фийед хотел решить эту проблему, превратив отделения неотложной помощи в некое подобие аэропорта, способного вместить достаточное количество карет «скорой помощи», автобусов или даже вертолетов.

Но помимо вопросов приема пациентов Фийеда беспокоят и другие вещи. Больница, в которую поступает пациент с серьезной инфекцией — атипичной пневмонией, сибирской язвой, лихорадкой Эбола или новым штаммом смертельно опасного гриппа, — рискует быстро превратиться в рассадник заболевания. Как и во многих других зданиях, в больнице применяется система внутренней циркуляции воздуха, что означает риск заражения сотен пациентов. По мнению Фийеда, «никто не хочет заразиться в больнице атипичной пневмонией, попав туда со сломанным пальцем».

Решением этой проблемы могло бы стать строительство больниц (а в особенности отделений неотложной помощи), помещения которых в достаточной степени изолированы друг от друга и оборудованы хорошей вентиляцией. Но, по мнению Фийеда, большинство клиник не хотят тратить свои ограниченные средства на оснащение палат не приносящими прибыли устройствами. «В 2001 году было построено много новых отделений неотложной помощи — красивых, почти шедевральных, но совершенно бесполезных в наши дни. В них были большие залы, кровати в которых разделялись занавесками. Но если на кровати под номером 4 лежит больной с атипичной пневмонией, ни один пациент или доктор в мире не захочет даже подойти к кровати под номером 5».

Фийед даже не говорит о пациентах, которые умирают от причин, отличающихся от причин, по которым они поступили в больницу: это неверные диагнозы (результат неаккуратности, высокомерного отношения, предвзятости или ошибок), ошибки в дозировке лекарств (следствие неразборчивого почерка врача), технические ошибки (например, чтение рентгенограммы, повернутой не той стороной) или бактериальные инфекции (самая серьезная и наиболее распространенная проблема).

«Нынешнее состояние медицины настолько плохо, что применяемые в ней устаревшие методы даже бессмысленно защищать, — говорит Фийед. — Никто из медиков не хочет этого признавать, но это правда».

Фийед вырос в шумные 1960-е годы в Беркли (Калифорния) и представляет собой вполне определенный типаж человека. Он объездил весь штат на своем скейте; время от времени играл на ударных в тогда еще малоизвестной местной группе под названием Grateful Dead. У него была склонность к технике: он собирал и разбирал разные устройства, которые казались ему интересными. Он обладал недюжинными предпринимательскими способностями и в восемнадцать лет основал небольшую технологическую компанию. Перед тем как заняться медициной, он изучал биофизику и математику. Доктором же он стал, по собственному признанию, «движимый желанием приобрести тайные знания», понять принципы работы человеческого тела по аналогии с тем, как прежде он пытался понять принципы работы рукотворных механизмов.

Тем не менее чувствуется, что любовь к технике у него сохранилась и по сей день. Он относится к категории первых покупателей, готовых к экспериментам: так, он поставил в отделении факсимильный аппарат и начал ездить на Segway, когда оба эти механизма еще были новинками. Он до сих пор с волнением вспоминает лекцию ученого по имени Алан Кей по вопросам объектно-ориентированного программирования, которую услышал почти тридцать пять лет назад. Идея Кея, заключавшаяся в наделении каждого кусочка программного кода своей логикой, позволявшей ему взаимодействовать с другим куском кода, казалась настоящим чудом, упрощавшим жизнь и работу программистов и способным превратить компьютеры в более гибкие и продуктивные инструменты.

Фийед поступил на работу в WHC в 1995 году по приглашению его давнего коллеги Марка Смита, попросившего его навести порядок в отделении неотложной помощи. (Смит также верил в торжество технологий. Он получил научную степень в области компьютерных наук в Стэнфорде, где его научным руководителем был не кто иной, как Алан Кей.) Несмотря на то что некоторые подразделения WHC оценивались очень высоко, отделение неотложной помощи занимало последние места в рейтинге аналогичных заведений в Вашингтоне. Оно всегда было переполнено, работа шла медленно и неорганизованно; каждый год в отделении менялся директор, а руководители госпиталя называли его «крайне неприятным местом».

К тому времени Фийед вместе со Смитом уже имели опыт работы примерно со ста тысячами пациентов отделения неотложной помощи. Они пришли к выводу о хронической нехватке одного из главных ресурсов — информации. Пациент может прибыть в отделение в любом состоянии — в сознании или без сознания, готовым или не готовым к общению, трезвым или пьяным… Короче говоря, проблемы могут быть самыми разнообразными. Доктора же в этой ситуации должны быстро принять решение о том, каким образом его лечить. Однако вопросов при этом возникает больше, чем можно дать на них ответов. Принимал ли пациент те или иные лекарства? Какова его медицинская история? Страдает ли он от хронической анемии? Не было ли у него внутреннего кровотечения? И где находятся результаты компьютерной томографии, которые должны были быть готовы два часа назад?

«На протяжении многих лет я лечил пациентов, основываясь только на той информации, которую мне сообщали они сами, — говорит Фийед. — Любая другая информация поступала слишком медленно, поэтому на нее нельзя было рассчитывать. Мы всегда знали о том, какая именно информация нам нужна и где ее можно найти. Проблема была лишь в том, что мы не могли получить ее вовремя. Важнейшая информация могла оказаться в нашем распоряжении через два часа или даже через две недели. Но в загруженном по уши отделении неотложной терапии даже две минуты могут оказаться слишком долгим сроком. Вы просто не можете ждать, когда в очереди находятся сорок пациентов и половина из них готовы умереть в любой момент».

Эта проблема настолько озаботила Фийеда, что он стал первым в мире специалистом-информатиком в отделении неотложной помощи (он придумал себе название профессии по созвучию с термином, принятым в области компьютерных технологий в Европе). Он верил в то, что самый надежный способ повысить качество работы в отделении неотложной помощи — улучшение информационных потоков.

Еще до того как приступить к работе в отделении неотложной помощи, Фийед и Смит наняли группу студентов-медиков, для того чтобы они ходили по пятам за докторами и медицинскими сестрами и постоянно задавали им вопросы. Подобно Садхиру Венкатешу, нанимавшему сотрудников для интервьюирования чикагских проституток, доктора хотели собрать в режиме реального времени надежную информацию, получить которую иным путем было бы крайне сложно. Вот лишь несколько вопросов, которые задавали студенты:

— Какая информация вам понадобилась с момента нашего последнего общения?

— Сколько времени вам потребовалось на то, чтобы ее получить?

— Каким источником вы воспользовались: позвонили по телефону, использовали справочник, поговорили с больничным библиотекарем?

— Получили ли вы удовлетворивший вас ответ на ваш вопрос?

— Руководствовались ли вы этой информацией при принятии медицинского решения?

— Каким образом ваше решение повлияло на лечение пациента?

— Каковы были финансовые последствия вашего решения для больницы?

Диагноз оказался точным: отделение неотложной помощи WHC страдало острой формой «датапении», или нехватки информации (Фийед изобрел и это слово — по аналогии с медицинским термином «лейкопения», означающим нехватку эритроцитов в крови). Доктора тратили почти 60 процентов своего времени на «управление информацией» и лишь 15 процентов — непосредственно на лечение пациента. Это соотношение было пугающим. «Эффективность неотложной помощи определяется не состоянием того или иного органа человека или его возрастом, а временем, — говорит Марк Смит. — Все зависит от того, что вы успеете сделать в первые шестьдесят минут»²¹.

Смит и Фийед обнаружили, что в больнице имеется свыше трехсот не связанных между собой информационных источников, к которым относятся компьютерная система, рукописные записки врачей, результаты сканирования, данные лабораторных исследований, потоковое видео при проведении кардиологических исследований, а также система слежения и контроля за развитием инфекционных заболеваний, представляющая собой электронную таблицу в компьютере одного из докторов. «Если бы этот доктор ушел в отпуск, то единственным, кто мог бы помочь вам отследить динамику развития туберкулеза, оказался бы Господь Бог», — говорит Фийед.

Для того чтобы дать докторам и медицинским сестрам в отделении неотложной помощи то, что им требовалось, было необходимо с нуля выстроить новую систему. Она должна была напоминать энциклопедию (так как отсутствие даже части информации могло лишить систему смысла); она должна была быть способной к обработке данных (к примеру, обработка каждой процедуры магнитно-резонансной визуализации требует значительных компьютерных ресурсов); она должна была быть гибкой (не имело смысла создавать систему, не способную объединять в себе текущие, прошлые и будущие данные всех подразделений любой из больниц).

Кроме того, она должна была быть очень и очень быстрой. Ничто не убивает эффективность работы отделения неотложной помощи так, как медлительность. Из научной литературы Фийед узнал о том, что у пользователей компьютеров бывает так называемый комплекс когнитивного отклонения (cognitive drift): человек испытывает раздражение, если между нажатием на кнопку и изменением на экране происходит более секунды. А если этот процесс занимает больше десяти секунд, то человек начинает думать о чем-то другом²². Именно вследствие этого и возникают медицинские ошибки.

Для того чтобы выстроить подобную быструю, гибкую, сильную энциклопедическую систему, Фийед и Смит вернулись к своему старому хобби — объектно-ориентированному программированию. Они приступили к разработке новой архитектуры, «выстроенной вокруг данных» и «разбивающей данные на атомы». Их система позволяла разбивать на элементы любые данные, поступавшие из любого подразделения, а затем хранить их так, что они могли взаимодействовать с любым другим из почти миллиарда элементов данных.

К сожалению, их энтузиазм разделяли не все сотрудники WHC. Учреждения по самой своей природе являются крупными и неповоротливыми «животными», охраняющими свои территории и исповедующими правила, нарушение которых невозможно. Некоторые подразделения считали данные своей собственностью и отказывались ими делиться. Жесткие правила организации процесса закупок не позволяли Фийеду и Смиту купить требуемое компьютерное оборудование. Как вспоминает Фийед, один из руководителей больницы «ненавидел инициаторов идеи и не упускал ни одного случая подставить нам подножку или запретить своим сотрудникам общаться с нами. Однажды он даже прокрался ночью в помещение одного вспомогательного подразделения и уничтожил все наши заявки на текущий ремонт».

До конца непонятно, что именно привело к успеху: то, что Фийед был белой вороной (плывущим против течения еретиком, любящим кататься на Segway и вешавшим оригиналы картин Миро в своем кабинете), или то, что, когда ему бросали вызов, он не успокаивался до тех пор, пока не добивался успеха — не мытьем, так катаньем.

Грандиозным было даже название, которое он дал новой компьютерной системе, — Azyxxi («Азикси»). Окружающим он говорил, что это слово заимствовано из финикийского языка и означает «тот, кто способен смотреть в будущее», однако нам он с усмешкой признался, что на самом деле слово является полностью выдуманным.

В конце концов Фийед выиграл (точнее, выиграла его система работы с данными). Система Azyxxi была установлена на единственном компьютере в помещении отделения неотложной помощи. Фийед поместил на экран объявление: «Тестирование: не использовать». (Сложно не признать всю мудрость такого шага.)

Подобно Адаму и Еве, доктора и медицинские сестры заинтересовались запретным плодом и, попробовав его, поняли, что он поистине волшебен. Всего лишь за несколько секунд они могли найти практически любую требующуюся им информацию. Через неделю у компьютера, на котором была установлена система Azyxxi, образовалась очередь. И она состояла не только из работников отделения неотложной помощи — испить из этого информационного источника хотели доктора со всей больницы. На первый взгляд Azyxxi казалась результатом гениального озарения. Но сам Фийед полагает, что все дело лишь в упорстве.

В течение нескольких последовавших лет отделение неотложной помощи превратилось из стабильного аутсайдера в первое во всем Вашингтоне. Несмотря на то что внедрение Azyxxi привело к увеличению количества обрабатываемой информации в четыре раза, доктора тратили на 25 процентов меньше времени на «управление информацией», а на работу с пациентами у них стало уходить в два раза больше времени. Прежде среднее время ожидания в отделении неотложной помощи могло составлять и восемь часов; теперь же 60 процентов пациентов получали помощь меньше чем через два часа после поступления. Больница обслуживала больше пациентов, а доктора казались более счастливыми (и допускали меньше ошибок). Среднегодовое число обслуживаемых пациентов удвоилось — с 40 до 80 тысяч, при том что число сотрудников выросло всего на 30 процентов. Значительно выросла эффективность работы, что не могло не сказаться благоприятным образом на прибыльности.

По мере того как преимущества Azyxxi становились все более очевидными, системой заинтересовались и другие больницы, а в какой-то момент и компания Microsoft, которая купила и саму программу, и все незавершенные разработки Фийеда, связанные с ней. Microsoft переименовала программу в Amalga и в течение всего лишь года установила ее в четырнадцати крупнейших больницах страны, в том числе в университете Джона Хопкинса, New York Presbyterian и клинике Майо. И хотя изначально система была разработана для нужд отделений неотложной помощи, в настоящее время в 90 процентах случаев она используется в других больничных подразделениях. На момент написания этой книги Amalga охватывает примерно 10 миллионов пациентов в 350 больницах и клиниках; для любителей арифметических подсчетов скажем, что объем данных в системе составляет более 150 терабайт.

Улучшение качества работы с пациентами и повышение эффективности могут считаться вполне достойными результатами внедрения Amalga. Однако накопление столь больших массивов данных позволяет создать новые возможности. К примеру, доктора могут искать косвенные следы тех или иных заболеваний у пациентов еще до этапа диагностирования. Более эффективной становится и система выставления счетов за лечение. Мечта об электронных медицинских досье на каждого пациента превращается во вполне достижимую реальность. А так как данные собираются в режиме реального времени и по всей стране, система может выступать в качестве метода удаленного раннего предупреждения об эпидемиях или даже о биотерроризме.

Кроме того, она позволяет другим людям, непрофессионалам в области медицины (таким как авторы этой книги), сортировать данные по-новому — например, для того чтобы ответить на вопрос, кто является лучшим (или худшим) доктором в отделении неотложной помощи²³.

Измерение уровня профессионализма докторов является непростым делом по ряду причин. Прежде всего стоит помнить об искажении, связанном с отбором. У двух кардиологов пациенты будут различаться по множеству параметров и иметь совершенно разный профиль. Среди пациентов хорошего врача может наблюдаться более высокий уровень смертности. Почему? Чем более серьезно больны пациенты, тем сильнее они хотят, чтобы их лечил лучший из имеющихся врачей. Но даже если он идеально делает свою работу, его пациенты будут умирать (вследствие своего состояния) чаще, чем у других докторов.

Поэтому для оценки качества работы врача недостаточно смотреть на показатели его пациентов. Доктора обычно иронически называют этот подход «заполнением отчетов»; и хотя он представляется наиболее простым и очевидным, его использование приводит к некоторым нежелательным последствиям. Доктор, знающий, что его будут оценивать по числу пациентов, будет стараться «собрать сливки» и отказываться от пациентов, находящихся в рискованном положении, несмотря на то что они нуждаются в его помощи больше всего: ведь неудача в лечении способна повлиять на рейтинг доктора. Некоторые исследования показали, что привычная система отчетности в больницах на самом деле работает против интересов пациентов именно из-за подобной извращенной логики врачей²⁴.

Измерение навыков докторов является непростым делом еще и потому, что влияние решений доктора на пациента может быть выявлено не сразу, а впоследствии. К примеру, когда доктор читает маммограмму, он не может абсолютно точно сказать, есть ли у пациентки онкологическое заболевание. Это может выявиться лишь через несколько недель после проведения биопсии — а если доктор не заметит признаков зарождающейся опухоли, то пациентка может никогда об этом не узнать. Даже если доктор и поставит точный диагноз, ему сложно проследить, как пациент выполняет его предписания. Принимает ли он необходимые лекарства? Соблюдает ли он диету, выполняет ли рекомендованные упражнения? Перестал ли он поглощать в огромных количествах свиные ребрышки?

Данные, собранные командой Крейга Фийеда в отделении неотложной помощи WHC, могут помочь оценить уровень профессионализма докторов. Во-первых, объем данных достаточно велик. В системе фиксируются данные о примерно 620 тысячах визитов, совершенных 240 тысячами различных пациентов приблизительно за восемь лет, и более чем о 300 докторах, помогавших пациентам.

Данные содержат практически все, что вы захотите узнать о том или ином пациенте (разумеется, данные, предоставленные для нашего исследования, были анонимными), с того момента, как он входит или въезжает на каталке в двери отделения неотложной помощи, и до того момента, как он покидает больницу — живой или мертвый. В данных имеется необходимая демографическая информация; жалобы пациента, с которыми он обращался в больницу; длительность ожидания первого врачебного осмотра; методы диагностики и осмотра пациента; основания для госпитализации и длительность пребывания пациента в больнице; случаи повторного обращения; общая стоимость лечения. Также фиксируются данные о смерти пациента (даже если пациент умер через два года после того, как покинул больницу, данные о его смерти будут все равно включены в наш анализ — для этого производится объединение данных больницы с данными служб социального страхования).

В данных указано, какой именно доктор проводил лечение пациента. Также есть краткие сведения о каждом пациенте: его возраст, пол, университет, в котором он учился, стаж и место работы.

Большинству людей при мысли об отделении неотложной помощи представляется, что туда поступает непрекращающийся поток жертв перестрелок и дорожно-транспортных происшествий. На самом же деле их доля в общем потоке незначительна; а поскольку в WHC существует особое подразделение для таких случаев, то они крайне редко вносятся в наши данные. Но и без этого отделения переполнены пациентами со множеством жалоб — от действительно угрожающих жизни до полностью выдуманных. В среднем в отделение ежедневно приходит около 160 пациентов. Самые напряженные дни — понедельники, а меньше всего пациентов поступает в отделение в выходные. Возможно, это связано с тем, что многие заболевания представляются людям не настолько серьезными, чтобы тратить выходные на общение с докторами. Час пиковой загрузки наступает около одиннадцати утра. В это время загрузка примерно в пять раз выше, чем в самый «расслабленный» час (пять утра). В среднем шесть из десяти пациентов — женщины; средний возраст пациента — сорок семь лет.

Первое, что делает пациент по приезде в больницу, — сообщает сестре в приемном покое о сути проблемы. Иногда речь идет о привычных вещах: «одышка», «боли в груди», «обезвоживание», «симптомы гриппа». Некоторые проблемы нетипичны: «в горле застряла рыбья кость», «на голову упала книга с высокой полки». Часто пациенты обращаются с жалобами на укусы собак (около 300), укусы насекомых или пауков (200). Интересно, что люди в два раза чаще жалуются на укусы со стороны других людей (65), чем на укусы крыс или кошек (30). В одном случае пациент пожаловался на то, что его «укусил клиент на работе». (К сожалению, в данных системы не было указано, какой именно работой занимался этот пациент.)