Регистрация и снятие с учета организаций в Фондах медицинского страхования и заключение договора со страховой медицинской организацией, изменения с 2012 года

Регистрация и снятие с учета организаций в Фондах медицинского страхования и заключение договора со страховой медицинской организацией, изменения с 2012 года

Одной из обязанностей страхователей является регистрация и снятие с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования. О порядке регистрации и снятия с учета страхователей в фондах медицинского страхования и пойдет речь в нашей статье. Также мы рассмотрим вопросы о том, в каком порядке заключается договор со страховой медицинской организацией, и какие изменения ждут страхователей в 2012 году.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). Именно этот документ регулирует теперь отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, в частности, права и обязанности страхователей.

Итак, субъектами обязательного медицинского страхования на основании статьи 9 названного выше Закона № 326-ФЗ являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Застрахованными лицами, наряду с гражданами России, являются:

– постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане;

– лица без гражданства (исключение составляют высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);

– лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах».

Всех застрахованных лиц статья 10 Закона № 326-ФЗ делит на граждан работающих и не работающих. О второй категории застрахованных лиц мы вести речь в статье не будем, нас интересуют только работающие граждане, к которым отнесены:

– работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

– самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

– являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

– являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в названных районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

Страхователями для работающих граждан в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 326-ФЗ являются:

– лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями);

– индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Руководствуясь статьей 17 Закона № 326-ФЗ, страхователи обязаны регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС, а также своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы на ОМС.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), что следует из пункта 4 статьи 17 Закона № 326-ФЗ. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета названных страхователей осуществляют территориальные органы ПФР, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды ОМС в порядке, определяемом «Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования», утвержденным ПФР №АД-30-32-09сог, ФФОМС № 6547/20-1 31 декабря 2010 года (далее – Соглашение).

Как осуществляется регистрация страхователей в органах ПФР?

Пенсионный фонд регистрирует и реализует снятие с учета организаций на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц и направляемых в Пенсионный фонд налоговыми органами.

На основании Федерального закона от 8 августа 2001 года № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» регистрирующий орган в срок не более чем пять рабочих дней с момента государственной регистрации представляет в форме электронного документа в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, сведения, содержащиеся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в государственные внебюджетные фонды для регистрации и снятия с регистрационного учета юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в качестве страхователей.

Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 июня 2002 года № 438 «О едином государственном реестре юридических лиц» регистрирующий орган в срок не более 5 рабочих дней с момента государственной регистрации юридического лица и (или) внесения изменений в государственный реестр бесплатно представляет сведения о юридическом лице, включаемые в запись ЕГРЮЛ, в том числе в территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации.

Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 13 октября 2008 года № 296п «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации страхователей, производящих выплаты физическим лицам» утвержден Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей, производящих выплаты физическим лицам, в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – Порядок № 296п).

В соответствии с пунктом 1 Порядка № 296п и статьей 11 Федерального закона от 15 декабря 2001 года № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» регистрации в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию подлежат следующие лица, производящие выплаты физическим лицам:

– юридические лица (в том числе по месту нахождения обособленных подразделений, имеющих отдельный баланс, расчетный счет и начисляющих выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц);

– крестьянские (фермерские) хозяйства, осуществляющие деятельность в форме юридического лица, родовые, семейные общины коренных малочисленных народов Севера;

– физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели (в том числе главы крестьянских (фермерских) хозяйств), нотариусы, занимающиеся частной практикой, частные детективы, адвокаты, и иные лица, занимающиеся частной практикой и не являющиеся индивидуальными предпринимателями, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы.

Регистрация в качестве страхователей организаций осуществляется независимо от наличия на момент регистрации обязательств по уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.

Процедура регистрации и снятия с учета юридического лица в территориальных органах ПФР установлена Разделом 2 Порядка № 296п, который называется «Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей-организаций в территориальных органах ПФР».

Снятие организаций с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в течение 5 дней со дня представления в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц (налоговая инспекция), сведений, содержащихся в ЕГРЮЛ, в территориальный орган ПФР.

Таким образом, никаких самостоятельных действий по регистрации и снятию с регистрационного учета в ПФР страхователь не осуществляет, все необходимые сведения для регистрации и снятия с регистрационного учета ПФР получит от налогового органа, осуществляющего регистрацию налогоплательщика.

Предметом Соглашения, о котором мы упомянули выше, является взаимодействие сторон Соглашения по передаче сведений из представляемой плательщиками страховых взносов на ОМС в орган контроля за уплатой страховых взносов – ПФР и его территориальные органы отчетности по страховым взносам, сведений о платежах в федеральный и территориальные фонды ОМС, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета страхователей.

Согласно пункту 4.1.1.2 Соглашения сведения о регистрации (снятии с регистрации учета) страхователей в отделении ПФР в качестве плательщиков на основании сведений о юридических лицах и индивидуальных предпринимателей из ЕГРЮЛ и ЕГРИП отделение ПФР ежедневно передает территориальному фонду ОМС в электронном виде.

Если до 1 января 2011 года страхователь, руководствуясь ныне не действующим Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязан был заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией, то, начиная с 2011 года, порядок заключения таких договоров изменился.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу:

– договора о финансовом обеспечении ОМС;

– договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры на основании статьи 37 Закона № 326-ФЗ заключаются между участниками обязательного медицинского страхованию, коими являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом № 326-ФЗ (статья 13 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая организация) – страховая организация, имеющая соответствующую лицензию. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» установлено, что лицензирование деятельности страховых организаций в сфере ОМС производится Федеральной службой страхового надзора в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Пунктом 2 названного постановления установлено, что страховые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление страхования, в которых предусмотрено проведение ОМС, выданные до 1 января 2011 года, вправе на их основании осуществлять после указанной даты деятельность в сфере ОМС.

И завершают список участников ОМС медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации). В целях Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям согласно статье 15 Закона № 326-ФЗ относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

– организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

– индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС на основании пункта 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ заключается территориальным фондом со страховой организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1185н.

В договоре должны содержаться положения, предусматривающие как права, так и следующие обязанности страховой организации (пункт 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ):

– оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

– ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

– заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

– сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС;

– информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;

– представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

– осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом № 326-ФЗ);

– осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

– несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом № 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;

– выполнение иных предусмотренных Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Следует отметить, что с 1 января 2012 года по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая организация обязана будет оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, что следует из пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, который вступит в силу с указанной даты. Соответственно, с этой же даты на страховую организацию возлагаются дополнительные обязанности, они таковы:

– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила № 158н));

– использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами № 158н;

– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора.

Обратите внимание!

С 1 января 2012 года за использование не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана будет уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (пункт 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). Помимо этого, использованные не по целевому назначению средства страховая организация обязана будет возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункт 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые согласно пункту 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязаны:

– осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;

– выполнять иные предусмотренные Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Как и обязанности страховых организаций, обязанности территориальных фондов с 1 января 2012 года также расширяются. Территориальные фонды в дополнение к вышеназванным обязаны будут:

– предоставлять страховой организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ;

– предоставлять страховой организации средства, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

– предоставлять страховой организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.

Начиная с 1 января 2012 года, страховая организация сможет обратиться за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. Такое обращение будет рассматриваться фондом одновременно с отчетом страховой организации об использовании целевых средств (пункт 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Решение о предоставлении средств из нормированного запаса будет приниматься фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой организации. На проведение такой проверки отпущено 10 рабочих дней со дня обращения страховой организации за предоставлением указанных средств. Не позднее 5 рабочих дней со дня окончания проверки средства должны быть предоставлены (пункт 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Между тем, в предоставлении средств из нормированного запаса страховой организации в соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ может быть отказано по следующим причинам:

– наличие у страховой организации остатка целевых средств;

– необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

– отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Еще один договор, который заключается страховой организацией, это договор с медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по медицинскому страхованию. Такой договор должен заключаться с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС (пункт 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По такому договору медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОСМ, а страховая организация обязана оплатить эту помощь (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Страховые организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункт 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). Форма Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС содержится в разделе YIII Правил № 158н. За неоплату и несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая организации за счет собственных средств должна уплатить медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (пункт 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.