§ 2. Сфера здравоохранения
§ 2. Сфера здравоохранения
В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях помощь медиков оплачивалась за счет благотворительности. Государство вмешивалось в регулирование здравоохранения в экстремальных ситуациях, во время крупных эпидемий, организовывало оказание медицинской помощи в армии. Низкий уровень санитарии и гигиены при скученности жителей в городах приводил к высокой смертности городского населения по сравнению с сельским[1319]. Смертность в городах превышала рождаемость, однако, поскольку доля городского населения оставалась небольшой, городские демографические показатели слабо влияли на общенациональные.
Современный экономический рост, урбанизация выдвинули новые требования к санитарным стандартам и охране здоровья[1320]. Широкое распространение тифа и туберкулеза, эпидемии холеры в английских городах раннеиндустриального периода заставили правительство Великобритании отказаться от традиции невмешательства в проблемы, связанные со здоровьем населения. В 1871 году был принят Закон о здравоохранении, определивший обязанности местных органов власти по обеспечению санитарии.
В континентальных странах Западной Европы, где традиция экономического либерализма была не столь сильна, государство активно вмешивалось в проблемы здоровья нации уже на относительно ранних стадиях развития, рассматривало здравоохранение и как средство, позволяющее улучшить положение низших слоев, и как инструмент, дающий возможность повышать качество рабочей силы, темпы экономического роста. С начала – середины XIX в. в большинстве развитых стран возникают различные формы медицинского страхования: общества взаимопомощи, фонды пособий по болезням и нетрудоспособности, которые создают сами рабочие. К концу XIX в. эти институты получают широкое распространение.
Германское законодательство 1883 года ввело систему регулируемого государством обязательного медицинского страхования наемных работников. Оно стало образцом для других европейских государств. О. Бисмарк, считавший политический контроль за рабочим движением важнейшей задачей социальных реформ, заложил в немецкую систему медицинского страхования элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав. Медицинское страхование было при Бисмарке обязательным, государственным; размер страховых взносов не влиял на объем предоставляемых услуг. Эта система была отделена от общего бюджета, охватывала на первых этапах только занятых на крупных и средних предприятиях. Постепенно медицинское страхование распространяется на крестьян и трудящихся, занятых в собственном хозяйстве. Хотя по форме система была страховой, в ней смешаны страховые и налоговые элементы: работники, которые по размеру взносов и объективным показателям рисков должны были получать больший объем предоставляемых услуг, имели те же права, что и трудящиеся, чьи взносы меньше, а страховые риски выше.
Как и в других областях социальной политики, Англия, общепризнанный лидер экономического роста до конца XIX – начала XX в., отставала в формировании систем социальной защиты. Лишь под влиянием англо-бурской войны, выявившей неудовлетворительное здоровье английских солдат, формируется целостная государственная система организации здравоохранения.
Период мировых войн ознаменовался быстрым развитием и расширением систем государственного здравоохранения, повышением его эффективности (табл. 13.9).
Это было связано и с собственно военными потребностями ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет ниже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Граждане получают право пользоваться услугами организованной государством системы здравоохранения, финансируемой либо из общих налоговых поступлений, либо за счет взносов в систему государственного медицинского страхования. Право на получение медицинской помощи определяется медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг либо исключаются, либо носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.
Таблица 13.9. Детская смертность на 1000 рожденных во Франции, Германии и Великобритании в 1913–1970 годах[1321]
Источник: Mitchell B. R. International Historical Statistics. Europe 1750–1993. London: Macmillan Reference LTD, 1998. P. 123–126.
Другое дело – частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Решение о том, кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, – прерогатива страховщиков. Конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что эта система создает механизм для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы труднее.
Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны – это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т. д.[1322]. Достоинство обязательного государственного страхования в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. Еще один аргумент в его пользу: медицинская помощь не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.
Настроения времени, когда убежденность в безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии британского экономиста У. Бевериджа (1942 год), в котором было рекомендовано ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым. В нем доступная медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: “С точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой”[1323]. Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.
В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом мировых войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом XIX в.
На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь играют частные страховые компании. Страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960?е годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных[1324]. При этом в США 43 млн человек (примерно 16 % населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными[1325]. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения.
В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту. Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах – лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.
Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи были связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором – основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует увеличению значимости человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 13.10).
Таблица 13.10. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %
Источник: OECD Health Data 2003 – Frequently asked data – Table 10: Total Expenditure on Health, % of GDP. http://www.oecd.org.
Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к увеличению доли старших возрастных групп в численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах[1326].
В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляет, не заинтересованы в ограничении расходов. Прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это требует значительных средств. В рамках финансирования по программе “Медикейр” в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30 %[1327].
Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступили с 50?70?х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, быстрому росту доли расходов на здравоохранение в ВВП. По странам ОЭСР они увеличиваются с 4 % в 1960 году до примерно 8 % к концу века.
Выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран небесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина[1328]. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах – лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости здравоохранения – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП[1329]. Если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии[1330].
Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам[1331].
Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран – лидеров современного экономического роста[1332]. Конфликт между моральным императивом – сохранить социальную солидарность – и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80?90?е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов[1333]. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.[1334].
Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы: население продолжает стареть, роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты “экономики дефицита”, как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг[1335]. По сути дела, это “экономика продавца” – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.
В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в ВВП. В течение последних десятилетий разрыв между средней долей затрат на здравоохранение в ВВП в странах “большой семерки” и в США быстро увеличивается. К 1999 году эта доля в США превосходила показатели, характерные для других высокоразвитых стран, более чем на треть[1336].
Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обусловливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги[1337].
Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам “Медикейр” и “Медикейд”, которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы[1338]. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам “Медикейр” и “Медикейд”[1339].
Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах – лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального мира, задают уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы финансирования медицинской помощи.
Столкнувшись в 1970?1980?х годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволяют некоторое время удерживать темпы роста расходов, но затем они вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в 1970-х, в Канаде – в 1980-х, в Германии и Японии – в 1990?х годах. И это естественно: ограничение расходов на здравоохранение не может устранить сам факт роста технологических возможностей в медицине, оно лишь на время сдерживает его проявление.
В начале 1990?х годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать лимиты расходов на их финансирование. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20 %[1340].
В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11 % ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого – большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3 % оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать программу сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 млрд евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13 %. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны[1341].
Опросы общественного мнения, проводившиеся на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере[1342]. Это понятно: проблемы здравоохранения имеют структурный характер и без глубоких реформ будут лишь обостряться по мере старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций[1343].
В России организуемое обществом бесплатное для населения здравоохранение возникает в массовых масштабах в 1860?х годах XIX в. в процессе земской реформы. Однако и в начале XX в. по показателям детской смертности традиционная Россия опережала все европейские государства[1344].
В отличие от системы образования здравоохранение на практике не входило в число приоритетов советского правительства. Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП на протяжении социалистического периода оставалась на уровне, близком к той, которая характерна для несоциалистических стран с аналогичным уровнем развития.
Первому наркому здравоохранения РСФСР Н. Семашко приписывались слова, что врачам много платить не надо, народ их и так прокормит[1345]. Тем не менее опыт формирования советской системы здравоохранения с такими его принципами, как государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, в 1930–1970?х годах XX в. оказал влияние на формирование стандартов организации систем здравоохранения в мире. В резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 61 от 1970 года именно эти принципы были приняты в качестве образца[1346].
Крах СССР порождает серьезные проблемы в финансировании советской государственной системы здравоохранения, правда, в меньших масштабах, чем системы образования. В условиях развитого индустриального общества, предъявившего высокий спрос на услуги здравоохранения, неизбежным оказывается широкое распространение частных платежей за эти услуги[1347].
С 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идет от германской реформы 80?х годов XIX в. Однако программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования, не сбалансирована с размером финансовых ресурсов, направляемых государством на здравоохранение. Система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно, в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений[1348].
Результаты анализа деятельности 20 амбулаторно-поликлинических учреждений в Москве, Санкт-Петербурге, Саратове свидетельствуют, что бесплатная медицинская помощь сводится к оказанию минимального набора услуг. Почти в 70 % случаев амбулаторно-поликлиническое лечение больных ограничивается приемом врача-терапевта, реже – узкого специалиста. Лишь 20–30 % всех больных получают дополнительно одно-два назначения диагностических и лечебных процедур, предусмотренных протоколами (федеральными стандартами) при лечении соответствующих заболеваний. Структура услуг, оказываемых застрахованному по добровольному медицинскому страхованию, существенно отличается от услуг, предоставляемых населению бесплатно. Более высока доля затрат на проведение диагностических исследований. Доля больных, обеспечиваемых в системе добровольного медицинского страхования, медицинская помощь которым сводится лишь к приему врача, составляет менее 10 % обратившихся[1349].
В последние годы взносы на добровольное медицинское страхование в России растут динамично. В 1998–2002 годах они увеличились в 2,6 раза – с 6,3 до 16,7 (в ценах 2000 года). Их доля в общих расходах на здравоохранение по-прежнему незначительна. Но результаты социологических исследований показывают, что заинтересованность населения в получении доступа к этой системе оказания медицинских услуг высока.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.