§ 3. Вопросы реформирования систем образования и здравоохранения в России

§ 3. Вопросы реформирования систем образования и здравоохранения в России

В постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здравоохранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления проблем. Напомним главные из них.

• Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в ВВП и структуре занятости. Подобно тому как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП[1350].

• Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; они основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост предоставления этих услуг, возникшем при низкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного мира; ограничивают частное финансирование в этих отраслях.

• Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце 70?х – начале 80?х годов прошлого века.

• Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, “рынок продавца”, отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага[1351].

Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, местом этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества и ограниченными возможностями государственного финансирования порождает явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я. Корнаи в его классической работе “Экономика дефицита”[1352]. Обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, не меняется в соответствии с общественными потребностями.

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко обсуждается в странах-лидерах. Некоторые из них начали реформировать свои образовательные и медицинские системы. Если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, оно обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ населению или отдельным его группам с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений не могут быть общедоступными. При распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны обладать самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления услуг. Задача государства – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их[1353].

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, носят долгосрочный и устойчивый характер, то в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис в этих сферах будет нарастать. Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение – непростая задача. Здесь занята значительная часть работников пост индустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в условиях “экономики дефицита”. Они отнюдь не заинтересованы в формировании “рынка покупателя”, расширении конкуренции, свободе выбора потребительских услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, позволяющие создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании мира середины XX в.[1354].

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях.

1. Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение его качества. В сфере высшего образования важнейшим приоритетом сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, повысить роль рыночных механизмов в образовательной сфере. 2. Необходимо трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

Такие перемены необходимы, чтобы повернуть эту растущую в постиндустриальном мире сферу экономики к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить.

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам – лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить сложившиеся бюрократические методы их организации становится очевидной, а мощные политические силы заинтересованы в сохранении статус-кво. Для стран догоняющего развития, в том числе и для России, осознание противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса, когда преодолеть его будет уже крайне сложно.

Важнейшее направление реформ образования и здравоохранения в России – это создание механизмов, позволяющих стандартизировать критерии, по которым государство предоставляет финансируемые из бюджета услуги и стимулирует в легальных формах привлечение частных ресурсов для их финансирования.

Важно унифицировать подходы к финансированию услуг, предоставляемых работающим гражданам из средств обязательного медицинского страхования и неработающим – за счет региональных бюджетов. Ситуация, при которой работающие граждане находятся в системе обязательного медицинского страхования, а неработающее население в эту систему не включено, объективно приводит к сочетанию худших черт страхового и бюджетного здравоохранения, дороговизне и отсутствию стимулов к эффективному использованию средств. Унификация системы здравоохранения, переход от финансирования региональными бюджетами лечебных учреждений к оплате медицинских услуг, оказываемых неработающему населению, – необходимая предпосылка повышения эффективности функционирования учреждений системы здравоохранения[1355].

Но и это лишь часть проблемы. Как отмечалось выше, смешение налоговых и страховых элементов систем финансирования услуг здравоохранения в условиях финансового кризиса постиндустриального общества делает их неустойчивыми. Рост спроса на медицинские услуги вступает в объективное противоречие с возможностями увеличения налоговых изъятий в ВВП.

Это предполагает предоставление права работодателю или работнику по соглашению с работодателем выхода из системы государственного медицинского страхования и перехода, подкрепляемого соответствующими налоговыми вычетами[1356] или другими стимулами, в частные системы медико-социального страхования, где может быть выбран пакет услуг, связанный с обеспечением здоровья[1357]. В этом случае, как и в случае с добровольным пенсионным страхованием, налог на заработную плату трансформируется в налоговую льготу, снимаются противоречия между ростом спроса на услуги и масштабами государственной нагрузки на экономику. Налоговая реформа 2000–2001 годов в России позволила сделать некоторые шаги в этом направлении. Были введены налоговые вычеты из подоходного налога на финансирование расходов, связанных со здравоохранением[1358]. Однако принятые меры были весьма ограниченными. Для групп населения, заинтересованных в частном финансировании здравоохранения, установленные пределы вычетов при административных сложностях в их использовании сделали их применение малопривлекательным[1359].

Отказ от количественных ограничений объемов вычетов на финансирование медицинских услуг, замена их ограничениями на долю в налогооблагаемом доходе станут одновременно дополнительными стимулами к легализации заработной платы и повышению объема средств, легально направляемых на финансирование медицинских услуг[1360].

Обсуждение проблематики, связанной с реформой образовательного процесса в России, началось с 90?х годов XX в. Первыми шагами стали расширение самостоятельности школы в выборе учебных программ, дебюрократизация учебного процесса.

Серьезная проблема современной российской школы – перегруженность учеников[1361]. Разумный, хотя и нелегко реализуемый выход в этой ситуации – ограничение федерального образовательного стандарта, сведение его к действительно необходимому минимуму с предоставлением регионам, муниципалитетам и школам широких возможностей дополнения этого стандарта собственными программами. Это позволит сохранить характерные для российской школы образовательные традиции, обеспечить плюрализм образовательных программ, их вариативность по сложности и объему изучаемого материала.

Широко обсуждаемый вопрос, имеющий отношение к теме реформы образования: переход к системе образовательных ваучеров на уровне средней школы. Для России, где привязка места учебы к месту жительства родителей никогда не была жесткой, политические препятствия на пути такого решения (в том числе и введения финансируемых государством образовательных ваучеров, которые могут использоваться для финансирования обучения в частной школе) слабее, чем в странах – лидерах современного экономического роста.

К концу 1990?х годов при обсуждении образовательной реформы в России в центре внимания оказался вопрос о проблемах, связанных с переходом из школы в высшие учебные заведения, коррупцией в образовательном процессе, концентрирующейся именно на этом уровне. Между тем высшее образование в России стало нормой и рассматривается большинством населения как необходимое условие жизни в современном обществе. 80 % взрослого населения России, и 89 % молодых людей считают, что высшее образование нужно для успешной карьеры. В 2003 году 83,1 % учащихся средних школ предполагали поступать в вузы[1362].

Основные направления намеченных в настоящее время мер по реформе образования в России – замена ныне действующей системы выпускных экзаменов по окончании средней школы или учебного заведения начального и среднего профессионального образования и вступительных экзаменов в вуз Единым государственным экзаменом (ЕГЭ); сдача Единого государственного экзамена всеми гражданами, окончившими школу или учебное заведение начального и среднего профессионального образования в прошлые годы, при поступлении ими в вуз; введение государственных именных финансовых обязательств (ГИФО). ГИФО – финансовые обязательства государства, выдаваемые гражданам по результатам сдачи ЕГЭ и обеспечивающие полное или частичное финансирование получения ими профессионального среднего и высшего образования. ГИФО дифференцируются по результатам сдачи ЕГЭ: более высоким результатам Единого государственного экзамена соответствует получение более высокой категории ГИФО. Тем, кто сдал ЕГЭ неудовлетворительно, категория ГИФО не присваивается. Учиться в вузе они могут, только полностью оплачивая свое обучение. Происходит переход от дуальной системы – одни ничего не платят за высшее образование, а другие оплачивают его полностью – к системе дифференцированной оплаты за обучение[1363]. Предусматривается также постепенный переход на нормативно-подушевое финансирование среднего образования.

Сроки проведения эксперимента слишком коротки, чтобы можно было однозначно оценить его результаты. Но некоторые проблемы, связанные с ним, уже очевидны. Объем средств, выделяемых по ГИФО (даже по высшей категории – около 500 долл. в год), по сравнению с затратами на платное образование делает прием студентов, финансируемых за счет государства, малопривлекательным, по меньшей мере для престижных вузов.

При этом система финансирования по ГИФО, как и система обязательного медицинского страхования, не является единственной и даже доминирующей в финансовом обеспечении высших учебных заведений государством. Вместе с тем система ЕГЭ объективно подрывает возможности мобилизации финансовых ресурсов руководством вуза, связанные с отбором абитуриентов. Отсюда острое неприятие идеи образовательной реформы лидерами образовательного сообщества в России[1364]. При этом от приводимых ими аргументов нельзя отмахнуться.

Действительно, предполагать, что по ЕГЭ можно отобрать людей, способных учиться в консерватории, Институте стран Азии и Африки, на мехмате МГУ, в Физтехе, ГИТИСе и т. д., трудно. Здесь, как это уже бывало в странах – лидерах современного экономического роста, возникает противоречие в решении двух задач: обеспечение равенства доступа к качественному образованию и собственно качество образования. Разумный компромисс – сочетание принципа стандартизации государственного экзамена, дающего право на финансирование из государственного бюджета высшего образования студента как единственного инструмента, позволяющего радикально сократить коррупцию при переходе из школы в высшее учебное заведение, обеспечить возможность получения высшего образования детям из низкостатусных семей, с повышением финансовой обеспеченности ГИФО[1365] при максимальном ограничении государственного финансирования вузов вне системы ГИФО и предоставлении им права отбора студентов, соответствующих требованиям, предъявляемым вузом. В этом случае система ЕГЭ становится инструментом выявления способных молодых людей, действующим по стандартным правилам, прозрачным и позволяющим определить тех, кто достоин государственной поддержки в получении высшего образования. В рамках такой системы ГИФО становится для вузов единственным инструментом получения государственного финансирования. Студенты, сдавшие ЕГЭ, получают возможность выбора вуза, но высшее учебное заведение сохраняет свое право профессионального отбора[1366].

Такая система, разумеется, не может быть единственной. И сейчас действует специальная система поступления в вуз для победителей российских олимпиад, участников международных олимпиад по предметным дисциплинам, дающая право внеконкурсного поступления в вуз. Но это исключение из правил. Доля участников олимпиад, зачисленных в вузы для получения высшего образования, крайне невелика. Еще одно очевидное и разумное исключение – льготы по поступлению в вуз для контрактников, прослуживших определенное количество лет (см. гл. 14).

Объективные противоречия постиндустриального общества делают важнейшей задачей дополнение государственного финансирования образования частным. Как указывалось, сейчас в системе высшего образования примерно 50 % расходов финансируется из частных источников[1367].

В ходе налоговой реформы 2000–2001 годов в России были введены налоговые вычеты на образовательные цели из подоходного налога. Однако эта система, как и система вычетов по расходам, направленным на оплату услуг здравоохранения, пока не получила широкого распространения (см. сноску 96 к данной главе). Низкие пределы вычетов предопределяют, что экономия средств, направленных на финансирование образования, не может превышать 3250 руб. в год (в настоящее время – 4940). В сочетании с административными сложностями это сделало ее непривлекательной для тех групп населения, которые готовы оплачивать учебу детей. Естественный и логичный шаг в связи с этим – переход от количественного ограничения объемов образовательных вычетов к установлению их как доли в доходе, подлежащем налогообложению. Такая мера одновременно позволяет стимулировать легализацию облагаемых налогом доходов и масштабов легальных платежей, направляемых на финансирование системы образования.