Сообщения об угрозе как инструмент достижения качества

Сообщения об угрозе как инструмент достижения качества

В 1985 году главврач больницы доктор Такаси Иноуэ узнал о том, что на предприятиях обрабатывающей промышленности используются так называемые «Сообщения об угрозе». Каждый раз, когда оператор в гемба получал информацию о возникновении потенциально опасной ситуации, он представлял специально разработанную форму, которая служила основанием для изменения условий, спровоцировавших возникновение проблемы. Поскольку в больнице также могли происходить несчастные случаи, Иноуэ понравилась идея собирать данные об угрозах для их предотвращения. Как правило, они возникают в результате чьей-либо беспечности при выполнении порученных задач, а регистрация «Сообщений об угрозе» помогает указать на ошибки, совершенные другими лицами. Представляя новую систему персоналу больницы, Иноуэ объяснял каждому из присутствующих, что цель подобных сообщений заключалась в том, чтобы обеспечить безопасность потребителей (пациентов), а не обвинять коллег, сделавших ошибки. Главврач подчеркнул, что главная цель – улучшение процесса обеспечения качества. Каждый должен быть достаточно откровенным, чтобы признавать допущенные ошибки, иначе не будет никаких шансов для совершенствования.

Больничный персонал был проинформирован о законе производственной безопасности Генриха (Heinrich’s Law on Safety), в соответствии с которым из каждых 330 инцидентов или происшествий на производстве 300 не связаны с причинением ущерба, 29 связаны с причинением незначительного ущерба, а один случай имеет серьезные последствия (см. рис. 23). По утверждению Генриха, для того, чтобы избежать этого одного серьезного несчастного случая, должно быть уменьшено общее число происшествий первых двух категорий.

В соответствии с моделью Генриха (Heinrich’s model) в Inoue Hospital были стандартизованы и классифицированы «Сообщения об угрозе». Теперь их требуется подавать в следующих случаях:

1. Воздух. Если во время процедуры диализа воздух проник в организм пациента.

2. Кровотечение. Если произошло любое кровотечение в объеме более чем 10 мл.

3. Свертывание крови. Если должен быть заменен экстрапоральный контур диализатора.

4. Подтекание. Если имел место разрыв.

5. Ошибка в назначении лекарства или инъекции. Если произошел любой инцидент, связанный с тем, что ошибочно назначенное лекарство или препарат были введены в организм пациента, даже если они не причинили никакого вреда.

6. Неправильная последовательность удаления игл. Даже если иглы были полностью извлечены из тела пациента и не произошло кровотечения.

7. Неисправность экстрапорального контура. Если надо было заменить диализатор.

8. Выделение жидкости. Если объем выделяемой жидкости на 500 граммов отличался от предусмотренного или если на ее выделение потребовалось на 30 минут больше, чем ожидалось.

Надо, чтобы «Сообщения об угрозе» представлялись каждый день. Эта методика в немалой степени помогла медсестрам и среднему медицинскому персоналу научиться соблюдению производственной безопасности.

На раннем этапе людей, ответственных за то, чтобы своими действиями препятствовать возникновению угроз, интересовал такой вопрос: «Кто сообщил об этом?» Иногда об этом говорили во всеуслышание. Но спустя какое-то время все в больнице согласились с тем, что «Сообщение об угрозе» нужно воспринимать как обычную процедуру, чтобы потом проанализировать и улучшить повседневные рабочие процессы. Большинство проблем – это результат неправильного выполнения конкретных лечебных мероприятий, поэтому «Сообщения об угрозе» помогают персоналу провести анализ собственных рабочих процедур.

Например, однажды медсестра хотела сделать укол пациенту для остановки кровотечения, но больной сказал: «Мне обычно не делали никаких инъекций». Проверив записи в медицинской карте, она выяснила, что пациент был прав. Данная ситуация возникла потому, что медсестра впервые работала с этим конкретным пациентом и предварительно не получила всю нужную информацию от своей коллеги, которая раньше проводила процедуры. Обычно сделанная по ошибке инъекция с использованием препарата для остановки кровотечения не считается серьезным происшествием, но в больнице Inoue Hospital она классифицируется именно так. Медсестра также обязана представить «Сообщение об угрозе». Кроме того, надо предложить меры по предотвращению повторения подобной ошибки.

Каждый пост медицинских сестер сдает отчеты, и они ежедневно представляются руководству организации, которое их анализирует и ежемесячно направляет персоналу свое резюме. Каждый отдел должен незамедлительно осуществить корректирующие действия и сообщить о них главврачу. Если решение более сложное и потребует большего количества времени, то данный вопрос должен стать предметом рассмотрения кружков качества в качестве общей задачи.

Другие примеры угроз, зарегистрированных в больнице, включали следующую информацию:

• В начале проведения процедуры диализа было обнаружено, что артериальная ловушка пуста. Причина заключалась в неправильном первичном заполнении системы.

• Тумблер, управляющий подачей гепарина, не был включен. Эту проблему обнаружили при повторной проверке. К счастью, кровь больного не начала свертываться.

• После проведения гемодиализа иглу удалили с нарушением инструкций, и произошло незначительное кровотечение.

• Поставлена капельница не с тем раствором, но эта ошибка была обнаружена прежде, чем он был использован.

В этой таблице дан перечень проблем, возникающих в больнице во время проведения диализа.

В 1993 году в больнице было всего зарегистрировано 839 сообщений об угрозе, относящихся к следующим категориям: