Вмешательство и ятрогения

Вмешательство и ятрогения

В случае с тонзиллэктомией вред ребенку, получившему ненужное лечение, взаимосвязан с тем, что в явном выигрыше останется кто-то другой. Чистый убыток такого рода, ущерб от лечения (обычно скрытый или отложенный), который превышает пользу, называется ятрогенным (буквально – «причиненным врачом»; «ятрос» – это «лекарь» по-гречески). В главе 21 мы утверждаем, что всякий раз, когда вы идете к врачу и получаете лечение, вы подвергаетесь риску для здоровья, который нужно анализировать так же, как мы анализируем другие компромиссы: вероятная польза минус вероятные издержки.

Классический пример ятрогении – смерть Джорджа Вашингтона в декабре 1799 года. У нас есть достаточно улик, чтобы заключить: врачи в значительной степени помогли Вашингтону умереть или по меньшей мере ускорили его кончину. Ведь стандартное лечение в те годы включало в себя кровопускание, при котором человек терял от 2 до 3,8 л крови.

Риск причинения вреда врачом может быть неочевидным, и если взглянуть на проблему под этим углом, можно заключить, что до изобретения пенициллина сальдо у медицины было отрицательное: визит к врачу увеличивал ваши шансы умереть. Впечатляет то, что медицинская ятрогения, судя по всему, усугублялась по мере накопления знаний и достигла пика ближе к концу XIX века. Спасибо тебе, о новое время: твой «научный прогресс», появление лечебниц и замена ими домашних средств заставили показатели смертности взлететь, в основном – по причине «больничной горячки», то есть сыпного тифа, которым пациенты заражались в больницах (Лейбниц называл их seminaria mortis, «рассадниками смерти»). То, что больные стали умирать чаще, сомнению не подлежит, ведь теперь все жертвы собирались в одном месте: те, кто погибал в этих заведениях, могли бы выжить за их стенами. Австро-венгерский врач Игнац Земмельвейс, которого, как известно, травили его же коллеги, увидел, что в больницах роженицы умирают чаще, чем те, кто рожает на улице. Он называл уважаемых врачей бандой преступников – и был абсолютно прав: доктора, убивавшие пациентов, отказывались признавать факты, на которые указывал Земмельвейс, и действовать так, как он предлагал, потому что за его наблюдениями «не стояло никакой теории». Не в силах прекратить то, что считал убийством, Земмельвейс впал в депрессию; отношение «уважаемых врачей» к нему было омерзительным. Он окончил свои дни в психушке, где умер, по иронии судьбы, от той самой больничной инфекции, с которой боролся.

История Земмельвейса печальна: этот человек был наказан, унижен и даже убит, потому что громко говорил правду ради спасения других. И худшим наказанием для него была беспомощность перед риском и нечестностью других. Но это и счастливая история: в конце концов истина восторжествовала, правоту Земмельвейса признали, пусть и не сразу. Мораль в том, что человеку, говорящему правду, не следует ожидать лавровых венков.

По сравнению с другими сферами жизни, где тоже имеет место ятрогения, в медицине все еще не так плохо. Мы видим проблемы в медицине потому, что сегодня ее начинают контролировать. Ныне медицинское обслуживание – это всего лишь «расходная статья в бизнесе», между тем врачебные ошибки по-прежнему убивают в США во много (от трех, если верить врачам, до десяти) раз больше людей, чем дорожные аварии. По официальной статистике, вред от действий докторов (сюда не входит риск погибнуть от сепсиса в больнице) велик: от их рук гибнет больше пациентов, чем от любого вида рака. Методология, которую использует медицинский истеблишмент, по-прежнему не включает в себя принципы риск-менеджмента, но сама медицина все-таки развивается. Беспокоиться следует о том, что фармацевтические компании, лобби и прочие заинтересованные группы побуждают нас лечиться чаще, чем нам это нужно, причиняя тем самым вред, который не бросается в глаза и не считается «ошибкой». Фармацевтика порождает скрытую и распределенную ятрогению, масштабы которой растут. Легко оценить ятрогению, когда хирург ампутирует не ту ногу или вырезает не ту почку или когда пациент умирает от аллергии на лекарство. Но когда вы кормите ребенка таблетками от какого-нибудь надуманного психического расстройства вроде синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или депрессии, вместо того чтобы выпустить свое дитя из психологической клетки, ущерб, который вы наносите ребенку в долгосрочном плане, никак не учитывается. Ко всему прочему ятрогения усугубляется «агентской проблемой», или «проблемой агента и принципала», которая возникает, когда у одной стороны (агента) есть личная заинтересованность, не совпадающая с интересами стороны, использующей его услуги (принципала). Эта проблема выходит на первый план, когда брокер и врач, пекущиеся в конечном итоге о своем банковском счете, а не о вашем финансовом и медицинском здоровье, дают вам совет исходя из того, что выгодно им, а не вам. Точно так же политиков заботит исключительно их карьера.