10.2.5. Поиск коренных причин возникновения проблем

Наконец, мы переходим к поиску коренных причин проблем. Коренная причина проблемы – это та причина, при устранении которой проблема исчезает. Чтобы приступить к поиску коренных причин, необходим перечень проблем, отобранных по результатам ранжирования. Алгоритм поиска представлен на блок-схеме (см. рисунок 10.20). Иногда для нахождения коренной причины достаточно применения одного из простых способов, приведённых ниже и обозначенных в блок-схеме, как «5 почему». Но на практике однозначное определение коренной причины может осложнить выбор из нескольких коренных причин, в той или иной степени влияющих на появление проблемы. В таких случаях предлагается сделать выбор с помощью матриц сравнения и таблиц отбора (таблицы 10.21–10.22). И, в конечном итоге, выходом поиска коренных причин является их перечень для решения. В свою очередь, коренные причины этого перечня также могут быть рассортированы для определения наиболее влияющих на самые значимые проблемы и расстановки приоритетов их устранения, но об этом более подробно изложено в описании анализа качества (см. раздел 10.4).

Рис. 10.18

Наиболее распространённый способ поиска коренных причин проблемы – использование метода «5 почему», который заключается в постановке соответствующего вопроса до полного выяснения коренной причины (как правило, достаточно пяти вопросов). При поиске исследуется вопрос о том, почему возникает проблема, фиксируются выявленные факторы её возникновения. В процессе анализа на каждом уровне «почему» возникает несколько факторов, а следующие «почему» задаются для выяснения причин возникновения выявленных факторов и т. д., до тех пор, когда последующие вопросы «почему» не будут давать новых содержательных ответов. Визуализировать результаты анализа лучше в виде причинно-следственной диаграммы, либо в виде блок-схемы (см. рисунок 10.18), либо в виде диаграммы Исикавы (диаграммы рыбьего скелета) (см. рисунок 10.19).

Рис. 10.19

При выявлении коренных причин необходимо соблюдать следующие правила:

Избавьтесь от предвзятых представлений о причинах проблемы. Проверяйте гипотезы о причинах проблемы на каждом этапе, не полагайтесь на мнения и ощущения, используйте факты и числовые данные.

Не пытайтесь подогнать данные так, чтобы они стали соответствовать вашим теориям. Продолжайте анализ до тех пор, пока не появится уверенность в том, что коренные причины найдены.

Описывайте предположительные причины чётко и подробно. Формулировки вроде «плохая подготовка», «дефектные детали» слишком краткие и расплывчатые, их трудно подтвердить или опровергнуть.

Не пытайтесь заглянуть в конец анализа, т. к. пропуск кажущихся очевидными звеньев причинно-следственной цепи приводит к тому, что мнение о причинах оказывается предвзятым.

Ничего не воспринимайте как данность – подвергайте всё критическому осмыслению.

После того, как выявлены коренные причины, стоит убедиться, что в процессе анализа не было совершено логических ошибок, в результате которых были выявлены ложные причины. Для этого необходимо пройти цепочку «почему» в обратном порядке – от коренных причин к проблеме, т. е. убедиться, что проблема является следствием выявленных причин. Для этого, начав с коренной причины, продолжая фразу «из-за того, что…» и продвигаясь к следствиям, вы в итоге должны прийти к исходной проблеме. Одна из наиболее распространённых ошибок в процессе поиска корневых причин – превращение «5 почему» в «5 кто», т. е. поиск виноватого или исполнителя. Не попадайтесь в эту ловушку.

Рис. 10.20

Поскольку возможных причин всегда много, следует ограничиваться самыми важными. Правильно определённые коренные причины, как правило, являются достаточно простыми для решения и не требуют привлечения большого количества ресурсов. Коренная причина не будет «просить» для своего решения закупки нового оборудования или привлечения дополнительной рабочей силы. Обратите на это внимание. Для выбора наиболее важных коренных причин можно воспользоваться таблицей отбора по принципу FMEA[15] (см. таблицу 21).

Таблица 10.21

При помощи этого инструмента группа оценивает в позиции от 0 до 10 степень влияния каждой коренной причины на возникновение проблемы, а также от 0 до 10 вероятность возникновения соответствующей коренной причины, аналогично с FMEA анализом. Произведение результатов оценок по важности и вероятности будет являться показателем выбора коренной причины (или нескольких причин). В случае значительного расхождения во мнениях экспертов рекомендуется применить метод голосования.

Ещё один предлагаемый инструмент выбора наиболее важной коренной причины – таблица парного сравнения. Её можно использовать как отдельно, так и в паре с предыдущим инструментом (как правило, сначала парное сравнение, а затем таблица отбора). Суть инструмента заключается в парном сравнении всех коренных причин друг с другом, экспертно оценивая степень их влияния на возникновение проблемы (см. таблицу 10.22). В случае значительного расхождения во мнениях экспертов рекомендуется применить метод голосования.

Таблица 10.22

На рисунке 10.22 показана матрица сравнения для восьми коренных причин. Попарно сравнивая коренные причины согласно матрице, выделяется (обводится) одна из двух, имеющих наибольшее влияние на возникновение проблемы. В итоговом столбце фиксируется количество выделений по каждой причине и суммарный итоговый балл (в данном примере составляет 28) по количеству сравнений.

Таблица 10.23

Пример заполненной матрицы сравнения представлен в таблице 10.23. Поочерёдно сравнивая друг с другом коренные причины по степени влияния на возникновение проблемы, мы выяснили, что наибольшее влияние оказывает коренная причина № 4 (рейтинг 7), затем коренная причина № 5 (рейтинг 6) и так далее.

Если проверка подтвердила, что анализ коренных причин был проведен корректно, вы можете переходить к следующему этапу. От перечня наиболее актуальных проблем мы переходим к последовательности наиболее вероятных коренных причин, в результате которых возникают проблемы. После корректировки этой последовательности производим поочерёдную проверку проблем с начала списка на целесообразность их решения с экономической точки зрения. Порой, решение проблемы может требовать серьёзных затрат времени, денег и прочих ресурсов в различных единицах измерения, несмотря на то, что правильно отобранные коренные причины не являются особо затратными. Но правила есть правила: перед реализацией любого улучшения, в том числе перед устранением коренной причины возникновения проблемы, необходимо оценить возможные решения с точки зрения экономической целесообразности. Оцените затраты и предполагаемую выгоду в рублёвом эквиваленте, задайте вопросы: «Что и сколько мы выигрываем?», «Когда окупятся решения и как изменится ситуация за это время?» В конце концов, подавляющее большинство организаций работает ради прибыли, и улучшения в организации осуществляются с целью продления периода её максимального получения, следовательно, реализуемые улучшения оцениваются с точки зрения их экономической выгоды. Последующая проверка, как и в предыдущем описании, заключается в завершающей аналитической работе с полученными результатами. Здесь уместны вопросы «Не навредим ли мы, устранив данную коренную причину возникновения проблемы?», «Как скажется её устранение тем или иным способом на потоке в целом?» После того, как вы убедились, что всё делаете правильно, список с последовательностью коренных причин возникновения проблем в порядке убывания их значимости утверждается, т. е. превращается в первоначальную форму документа для исполнения.