Введение

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Введение

Пластиковые (с магнитной полосой, штрих-кодом, оптические и электронные — с микросхемами памяти и микропроцессорные) карточки пациентов и медицинского персонала являются важным элементом современных информационных технологий в учреждениях здравоохранения. Так, миллионы москвичей уже получили от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования эмбоссированные пластиковые карты со штрих-кодом (рис. 1).

Их применение значительно снижает затраты по учету предоставленной помощи при минимальных затратах на их внедрение и на устройства по их приему, однако, к сожалению, количество информации, сохраняемой на картах с помощью эмбоссирования и штрих-кодов, сравнительно невелико. Поэтому далее мы будем рассматривать только электронные и оптические медицинские карточки.

Идея применения пластиковых карточек пациентов проиллюстрирована на рис. 2. Карточка выдается пациенту на руки органами управления здравоохранением или медицинской страховой компанией. Пациент предъявляет свою карточку при каждом обращении за медицинской помощью в поликлинику, стационар, аптеку, скорую и неотложную помощь, санаторий. На карточке обязательно записываются паспортные данные пациента и сведения о его медицинской страховке и могут быть записаны данные о его состоянии здоровья. Карточка пациента служит своеобразной эстафетной палочкой, которая передается от одного медицинского работника к другому через пациента и используется для обеспечения взаимодействия между ними. Таким образом, основное медицинское назначение любой пластиковой карточки пациента — улучшение информационного обеспечения преемственности медицинской помощи, оказываемой ему различными медицинскими работниками в различных учреждениях здравоохранения. Применение карточек значительно упрощает идентификацию пациента в компьютерной системе медицинского учреждения, уменьшает вероятность ошибок при учете оказанных пациенту услуг и ускоряет время оборота медицинской информации. История медицинских приложений электронных и оптических карточек пациента насчитывает уже около 20 лет и в настоящее время существует большое число разнообразных и интересных медицинских применений этих носителей информации.

Необходимо отметить, что внедрение пластиковых карточек, содержащих не только идентификационные сведения, достаточные для учета оказанных пацентам услуг, но и сведения о состоянии их здоровья и предназначенных, например, для использования при оказании скорой и неотложной помощи, представляет собой сложную задачу как в техническом, так и в организационном отношении. Наиболее крупные и многообещавшие проекты (европейская карточка скорой и неотложной помощи CARDLINK, германская карточка MPK, французская карточка VITALE-2) фактически оказались свернутыми. Например, к 1998 г. предполагалось выпустить 2 млн карточек MPK, однако в 1999 г. в обороте было только около 4000 таких карточек. Одна из основных причин такого положения дел — недооценка организационных сложностей разработки и внедрения подобных карточных систем, в связи с чем они не были восприняты ни врачами, ни пациентами. Новый толчок в направлении внедрения карточек с медицинскими данными можно ожидать от проектов электронных машиночитаемых карточек, ведущихся в Германии, Франции и США.

Предыстория применения машиночитаемых карточек в здравоохранении

Первые медицинские приложения электронных карточек относятся ко второй половине 80-х годов XX в. Они были выполнены в рамках пилотных проектов, осуществленных во Франции и Венгрии, в ходе которых определенным группам пациентов численностью в несколько тысяч человек, страдающих хроническими заболеваниями, выдавались электронные карточки, содержание которых могло быть прочитано и дополнено врачом общей практики (участковым терапевтом) или специалистом. Результаты экспериментов показали, что применение этих карточек способствует определенному улучшению преемственности лечения пациентов-носителей карточек. К этому же времени относится разработка проектов массового применения карточек, рассчитанных на значительную часть населения. Реализация этих проектов натолкнулась на множество трудностей, не решенных в полном объеме и в настоящее время. Поэтому, например, в Германии, где 95 % жителей (более 80 млн) к концу 1995 г. получили электронные медицинские страховые карточки, хранение медицинских данных на этих карточках не предусматривалось. Появление медицинских приложений оптических карточек относится к началу 90-х годов XX в.; один из первых проектов, связанных с их применением, был реализован в Японии (префектура Исехара) в целях информационного обеспечения регулярной диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста.

Медицинские приложения пластиковых карточек продолжают активно расширяться и совершенствоваться; в настоящее время сложились следующие основные классы этих приложений:

• карточки медицинского страхования;

• карточки скорой и неотложной помощи;

• паспорт донора;

• больничная карточка;

• карточка хронического больного;

• карточка лекарственных назначений; паспорт здоровья;

• архив результатов лабораторных анализов и диагностических исследований;

• карточка медицинского работника.

Нередко карточки являются комбинированными, сочетая в себе сразу несколько указанных выше функций — но тогда практически всегда одна из них страховая (идентификационно-учетная).

Ниже приведен ряд конкретных примеров медицинских приложений электронных и оптических карточек — по мере наращивания функций — от крупнейших реализованных проектов, по которым гражданам разных стран уже розданы десятки миллионов карточек обязательного медицинского страхования (ОМС), зачастую не содержащих собственно медицинской информации, до небольших пилотных проектов, призванных отработать вопросы использования карт с медицинскими данными.

Важную роль при решении вопроса о реализации того или иного проекта, включающего применение карточек пациента играют экономические аспекты. К примеру, общие затраты на введение карточки медицинского страхования в Германии (рис. 3) составили 410 млн немецких марок, а ежегодные затраты на сопровождение и развитие инфраструктуры, обеспечивающей ее применение, составляют 300 млн марок, что в пересчете на одного застрахованного составляет соответственно 5,8 и 3,9 марки.

Тем не менее затраты на внедрение карт в практику ОМС в Германии полностью окупились за три года (сокращение затрат на ручное изготовление и обработку документов и их пересылку по почте), и сейчас ведется согласование требований к медицинской карточной системе второго поколения, включающей хранение конфиденциальной медицинской информации и организацию доступа к ней с помощью специальных карт работников здравоохранения (HPC (Health Professional Card)), как это сделано в более поздних проектах во Франции (выпущено более 44 млн карт застрахованных с минимальной медицинской информацией, а также более 360 тыс. карт медицинских работников, установлено более 160 тыс. ридеров 12 изготовителей) и Бельгии (комбинированная медицинско-социальная карта была выпущена для 12 млн граждан и 35 тыс. медучреждений были оборудованы терминалами, объединенными в сеть — проект la carte d’ldentite sociale Belge — CIS) (рис. 4).

Необходимо также отметить, что успех применения карт в программе ОМС подтолкнул и частные страховые компании Германии к выпуску карт для учета услуг добровольного мединского страхования — таких карт выпущено более 30 млн.

Мировой опыт применения электронных и оптических карточек медицинского назначения уже повторяется и будет применяться в России. Даже простейшие страховые карточки типа тех, что использованы в Германии, уже распространены в рамках пилотных проектов в Тульской и Самарской областях. Они используются для облегчения учета визитов пациентов и оказанных им услуг, необходимого для проведения взаимных расчетов с медицинскими страховыми компаниями.

В июне 1996 г. — апреле 1997 г. на территории Алексинского района Тульской области территориальным фондом обязательного медицинского страхования были выпущены 60 тыс. электронных карточек памяти емкостью 256 байт, служащих в качестве страховых полисов. Регистратуры поликлиник и приемные отделения стационаров (всего 14 лечебно-профилактических учреждений) и 7 самостоятельных врачей общей практики получили компьютеры с устройствами чтения-записи электронных карточек. Основное назначение — ускорить проведение расчетов медицинских учреждений и самостоятельных врачей с фондом обязательного медицинского страхования и уменьшить число ошибок в этих расчетах. По оценкам руководителей этого проекта, стоимость его внедрения в пересчете на одного застрахованного составила около 5 долл. США. Аналогичный проект реализовывается и в Самарской области с 1998 г. (рис. 5) в ещё больших масштабах — общий тираж карт-полисов в двух проектах уже порядка одного миллиона.

Несомненный успех применения идентификационных страховых карточек в Германии подготовил там почву для нескольких других пилотных проектов, призванных определить пути дальнейшего развития медицинских карточных систем учитывая постоянно возрастающие технические возможности карточек.

Например в пилотном проекте в г. Кобленц для хранения не только идентификационных, но и медицинских данных (аллергии, хронические заболевания, опухоли, врожденные дефекты, хирургические процедуры, отпущенные лекарства и т. д.), необходимых и при оказании скорой и неотложной помощи, использовались уже микропроцессорные карточки Gemplus с операционной системой MPCOS (рис. 6). Это позволило в том числе разграничить права доступа к соответствующим областям данных на чтение/запись врачам и аптекарям.

Другой германский проект — карточка QuasiNiere (микропроцессорная карточка, выдаваемая пациентам, нуждающимся в гемодиализе, выдано несколько десятков тысяч карт пацентов и около 500 карт работников здравоохранения). Этот проект финансируется Министерством здравоохранения Германии; в нем впервые (в Германии) используется система цифровой подписи на базе карточек медицинского персонала.

Аналогичный по области применения французкий проект — карточка Dialybre (Франция) — эта микропроцессорная карточка (COS24K) с перезаписываемой памятью емкостью 3 Кбайт выдается пациентам, нуждающимся в гемодиализе. Она содержит историю предыдущих сеансов гемодиализа и другую информацию, которая должна быть принята во внимание при проведении очередного сеанса. Карточки Dialybre применялись и за пределами Франции (в Канаде и Испании). Другой французский проект — система DiaCard (Франция). Эта система предназначена для контроля состояния пациентов с артериальной гипертензией. Она включает в себя переносной измеритель артериального давления, устанавливаемый дома у пациента или на его рабочем месте, электронную карточку DiaCard и соответствующее программное обеспечение для переносного или настольного персонального компьютера. Пациент в течение дня регулярно замеряет свое артериальное давление и результаты измерений записываются на его карточку DiaCard. При очередном визите пацента к своему лечащему врачу последний может прочитать с карточки динамику изменения артериального давления у пациента за период времени с прошлого визита, назначить или скорректировать лекарственную терапию. Сведения о текущем режиме терапии записываются на карточку и с нее считываются дозатором, который в нужное время выдает пациенту требуемое число таблеток.

Микропроцессорная медицинская карточка Квебека (Канада) сочетает в себе функции оплаты лечения, идентификации пациента и паспорта здоровья пациента, включая сведения о предыдущих лекарственных назначениях и хирургических вмешательствах. Облегчает и ускоряет оплату лечения, обеспечивает возможность контроля совместимости лекарственных назначений.

Первой электронной медицинской карточкой в США стала карточка MediCard в штате Оклахома — совмещенная карточка медицинского страхования и скорой помощи. Она содержит основные сведения о состоянии здоровья пациента, страховке, а также фамилии, адреса и телефоны близких родственников, которых надо оповестить в случае критического состояния пациента. За получение карточки пациент платит 30 долл. США, за обслуживание — 12 долл. ежегодно.

Оптические медицинские карточки внедрялись в основном в Японии. Рабочая поверхность оптической карточки занимает значительную часть площади одной из ее сторон. В зависимости от типа карточки ее полезная емкость может варьироваться от 1,4 до 4,2 Мбайт. Это позволяет хранить на ней большое число медицинских текстов, а также изображений. По оценке специалистов фирмы Canon на карточке емкостью 4,2 Мбайт можно поместить свыше 100 медицинских изображений. Оптические карточки допускают дозапись, но не позволяют выполнять физическое изменение ранее записанных данных (технология WORM). Неоднократные попытки совместить электронную карточку с оптической в конце концов реализовала фирма Olympus, создавшая гибридную карточку с оптической рабочей частью и вклеенной микросхемой. Существуют два основных (и, к сожалению, несовместимых) стандарта записи данных на оптические карточки: SIOC (обеспечивается фирмой Olympus) и DELA (фирма Drexler) (рис. 7)

Такие карточки (200 тыс.) были выпущены на острове Хоккайдо.

Одна из основных причин, препятствующих более широкому распространению оптических карточек — дороговизна и относительно большие габариты устройств их чтения-записи. Поэтому в настоящее время продвижение оптических карточек как носителей медицинских данных практически свернуто.

Общее число электронных карточек медицинского назначения, находящихся в обороте по всему миру, уже превышает 100 млн; общее число выпущенных для этих целей оптических карточек составляло около 1 млн. Как уже говорилось выше, общее назначение этих карточек — учет предоставленных пациентам услуг и улучшение информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациенту. Однако для достижения этой цели, несмотря на общность идеи, разные страны идут разными путями. В следующем разделе мы попытаемся дать ответ на вопрос, чем это может быть вызвано.

Карточка как инструмент для интеграции историй болезни

На протяжении жизни пациенту приходится обращаться в различные учреждения здравоохранения. На прием пациента врач затрачивает в среднем 5-15 минут. За это время он должен ознакомиться с историей жизни и заболеваний пациента, принять решение о проведении дополнительного исследования, консультации или назначении лечения, внести соответствующие данные в историю болезни пациента, оформить направления на исследование или выписку из истории болезни. В этих условиях все большую роль приобретают эффективные средства регистрации информации о состоянии здоровья пациента и ее передачи из одного учреждения в другое.

В настоящее время в каждом из учреждений, куда обращается пациент за медицинской помощью, должна вестись собственная история его обращений в это учреждение (история болезни); если данное учреждение не может самостоятельно оказать пациенту необходимую ему медицинскую помощь, то оно направляет его в другое учреждение и посылает туда выписку из своей истории болезни; история болезни является собственностью учреждения и может предоставляться в полном объеме только органам правосудия (правда, в России эта схема в настоящее время постоянно нарушается, и амбулаторная история болезни, которая ведется поликлиникой по месту жительства пациента, нередко выдается ему на руки. Тем самым ничто не препятствует пациенту уничтожить часть истории болезни или фальсифицировать ее.) Таким образом, у пациента столько историй болезни, во сколько учреждений здравоохранения он обращался[248]. В разных странах действуют различные нормативные сроки хранения истории болезни, обычно не менее трех лет с момента последнего обращения пациента в данное учреждение.

Ведение историй болезни является тяжелой ношей для учреждений здравоохранения; внесение записей в историю болезни, складирование историй болезни в регистратурах и доставка историй болезни лечащим врачам требуют немалых затрат и занимают не так уж мало времени, даже если этот процесс механизирован с помощью лифтов и пневматической почты. Обмен выписками из историй болезни не является достаточно эффективным средством информационного обеспечения преемственности медицинского обслуживания пациента; кроме того, бывают ситуации, когда осуществить этот обмен невозможно, например при оказании пациенту экстренной помощи.

Идея интеграции историй болезни пациента назрела уже давно. Возник даже специальный термин — история здоровья пациента (patient health record). Такая история рассматривается как объединение всех записей о состоянии здоровья пациента и предоставляемой ему медицинской помощи (историй болезни, медицинских карт), сделанных во всех учреждениях здравоохранения, куда он обращался на протяжении всей жизни. Возможны два крайних решения интеграции. Можно сконцентрировать все истории болезни в одном месте — создать национальный или региональный банк медицинских данных и обеспечивать к нему оперативный доступ по сети телекоммуникаций всем учреждениям здравоохранения. Другое крайнее решение состоит в том, чтобы вся история здоровья пациента постоянно находилась при нем в виде машиночитаемой карточки, а в центральный банк данных в пакетном режиме передавалась только анонимная информация, предназначенная для статистической обработки.

Ни одно из этих решений сейчас не может быть реализовано в чистом виде. Первое требует оперативной передачи таких объемов информации, с которыми еще долго не смогут справиться современные системы телекоммуникации и медицинские информационные системы. Второму решению мешает то обстоятельство, что многие результаты исследований появляются спустя ощутимое время после того, как пациент посетил данное учреждение.

Реальное решение, как всегда, находится где-то посередине и существенно опирается на текущее состояние доступных сетей телекоммуникаций и медицинских информационных систем. Например, если эти сети охватывают все учреждения здравоохранения, и в этих учреждениях имеются медицинские информационные системы с выходом в сети общего пользования, то на карточке можно хранить сетевые адреса тех учреждений или их подразделений, которые выполнили исследование, а также регистрационный номер исследования. При очередном визите пациента в любое учреждение здравоохранения по этому адресу и регистрационному номеру можно сделать запрос на передачу результатов исследований, еще не попавших на карточку пациента. Этот подход значительно уменьшает объемы медицинской информации, передаваемой по сети, по сравнению с ведением централизованного банка историй болезни. Конечно, непременным условием реализации этой схемы применения карточек является стандартизация обменов результатами исследований, например, используя стандарт HL7. Стандарт электронного обмена медицинскими данными Health Level Seven (HL7) в настоящее время охватывает наиболее широкую предметную область передачи текстовых, качественных и количественных медицинских данных. Стандарт HL7 версии 2.5 и архитектура клинических документов HL7 CDA Release 2 представлены в Международную организацию стандартизации (ISO) для признания в качестве международных стандартов.

Препятствием на пути реализации упомянутой выше схемы передачи медицинских данных по открытым сетям являются требования конфиденциальности персональной информации. Учреждение, получившее запрос на предоставление сведений о пациенте, должно иметь возможность определить, имеет ли автор запроса права доступа к этим сведениям. Если внутри одного учреждения это можно сделать с помощью автоматизированной системы учета кадров, то аутентификация пользователей других учреждений представляет собой достаточно сложную проблему. В настоящее время эта проблема сколько-нибудь удовлетворительно не решена. Один из возможных подходов — создание специальной службы доверенных посредников (Trusted third parties). В Европе этот подход прорабатывался в рамках научно-исследовательских программ применения телематики в здравоохранении.

Хотя региональные и национальные сети учреждений здравоохранения успешно развиваются в разных странах, в том числе с использованием высокоскоростных протоколов обмена информации, и стандартизация обменов медицинской информацией также набирает обороты, тем не менее реализация указанной выше схемы в крупных странах представляется все-таки делом будущего. К примеру, национальная электронная история болезни была обещана в Англии к 2005 г., теперь этот проект разбит на три части, и все еще находится в стадии реализации. В США национальная электронная история болезни обещана президентом Джорджем Бушем к 2010 г., толчком к этому проекту послужили последствия урагана «Катрина».